LAPORAN

KEGIATAN MANAJEMEN
RISIKO
JANUARI - JUNI 2023

PUSKESMAS MATITI
TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World
Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient Safety Solution”.
Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS
Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan
Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas MATITI adalah
dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi,
menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti
dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas MATITI secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko
keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari
beberapa staf layanan klinis maupun non klinis

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas
Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan
sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan
Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA ini di Puskesmas MATITI

sebagaimana dalam perencanaan dilakukan terhadap unit/program dengan hasil sebagai
berikut;
A. Kegiatan Penilaian Risiko
1. Unit Laboratorium
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Petugas terkena Petugas terkena Petugas tidak Petugas
cairan tubuh dan tertular menggunakan APD menggunakan
pasien / cairan risiko penyakit APD lengkap
kimia
2. kegagalan dalam Pasien Vena tidak teraba Petugas
pengambilan mengalami karna salah penetapan melakukan fiksasi
sampel kesakitan lokasi pengambilan lokasi dan
hematoma sampel dan petugas petugas sering
kurang terampil berlatih

2. Unit Nurse Station

No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Salah ukur Hasil tensi tidak alat tensi tidak SPO tensi dilakukan
tekanan darah akurat dipasang dengan dengan benar,
benar, pasien tidak edukasi pasien
dalam kondisi yang sebelum tensi
siap untuk ditensi
(kondisi stress/takut,
tidak berbicara, BAK
dulu bila kebelet)

3. Unit Poli Umum

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
risiko Pencegahan
1. Salah Salah Petugas tidak Memanggil 2
identifikasi identifikasi memanggil nama identitas pasien yaitu
pasien pasien dan tanggal lahir nama dan tanggal lahir,
pasien melakukan konfirmasi
identitas pasien
4. Poli Gigi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien terpapar Alergi atau iritasi Peralatan dan bahan Memastikan pasien
bahan kimia yang menggunakan tidak ada alergi
obat gigi bahan kimia dapat
menyebabkan iritasi
atau alergi
2. Petugas Petugas tertular Droplet akan Petugas
terinfeksi droplet penyakit infesi terlepas ke udara menggunakan APD
mikroorganisme dengan menempel pada lengkap dan
penularan dari kemungkinan permukaan meja menyediakan
pasien ringan sampai berat dental unit, tangan informasi tentang
petugas serta cara PHBS
percikan cairan
yang menganai
mata
atau mulut
3. Bagi Petugas : Petugas tertular Petugas melakukan Petugas tidak
Tertusuk jarum penyakit infesi recapping melakukan recapping,
dengan pasang poster
kemungkinan pengingat
ringan sampai
berat

5. Unit Admen (Kepegawaian)

No Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana
Pencegahan
1. Masa berlaku Dana kapitasi Petugas lupa Melakukan
STR dan SIP puskesmas menjadi memperpanjang pengecekan berkala
karyawan habis berkurang, petugas tidak SIP/STR masa berlaku SIP
memiliki legalitas dalam dan STR
melakukan pelayanan

6. Unit Admen (Administrasi)

No. Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana
Pencegahan
1. Keterlambatan Teguran dari dinas Petugas terlambat Penetapan
waktu kesehatan mengumpulkan tanggal
pengumpulan laporan pengumpulan
laporan laporan
7. Unit Admen (Barang)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Inventaris barang Prasarana Petugas tidak Melakukan inventarisasi
setiap ruangan puskesmas kurang melakukan barang secara berkala,
tidak tercatat secara identifikasi pengisian ASPAK
keseluruhan barang inventaris dan pengisian KIR

8. Unit Farmasi
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Salah pemberian Pasien Petugas tidak Melakukan
obat mengalami melakukan konfirmasi kepada
cedera konfirmasi ulang dokter dan melakukan
kepada dokter check kembali
sebelum pemberian
obat
2. Pasien salah cara Obat tidak Kurangnya Sosialisasi SOP
atau waktu minum bekerja maksimal informasi pemberian penyerahan obat
obat dan terjadi efek obat (PIO) saat
samping obat penyerahan obat
3. Petugas mendapat Ketidakpuasan Pelayanan lama Meminta petugas dari
komplain karena pasien akibat karena kurangnya unit lain untuk
pelayanan yang menunggu lama SDM saat ada membantu menyiapkan
lama banyak resep obat di
racikan. ruang Farmasi.

9. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Entry data pasien Kesalahan Entry Pasien tidak Petugas harus
data pasien membawa kartu mengkonfirmasi ulang
identitas dan identitas pasien yang
petugas tidak akan berobat apakah
mengkonfirmasi sudah sesuai
identitas pasien
yang akan berobat
 2. Salah Salah Petugas salah Mengganti poli tujuan
memasukkan poli memasukkan memasukkan poli pasien sesuai dengan
poli yang akan tujuan pasien karena kebutuhan pasien
dituju oleh pasien kurang
pasien memberikan
informasi mengenai
keluhannya dan
petugas tidak
mengecek ulang

10. Ruang Infeksius

No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien terpapar Alergi atau iritasi Peralatan dan bahan Memastikan pasien
bahan kimia obat yang menggunakan tidak ada alergi
gigi bahan kimia dapat
menyebabkan iritasi
atau alergi
2. Petugas Terinfeksi Petugas tertular Droplet akan terlepas Petugas menggunakan
droplet penyakit infesi ke udara menempel APD lengkap dan
mikroorganisme dengan pada permukaan meja menyediakan informasi
penularan dari kemungkinan dental unit, tangan tentang cara PHBS
pasien ringan sampai petugas serta percikan
berat cairan yang menganai
mata atau mulut
3. Bagi Petugas : Petugas tertular Petugas melakukan Petugas tidak
Tertusuk jarum penyakit infesi recapping melakukan recapping,
dengan pasang poster
kemungkinan pengingat
ringan sampai
berat
 B. Kegiatan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium
Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
1 Laboratorium Petugas Ketidapahaman Petugas tidak Petugas terkena Petugas Kepatuhan
terkena cairan petugas mengenai menggunakan APD dan tertular risiko menggunakan APD
2 2 1 4
tubuh pasien / pentingnya penyakit APD
cairan kimia penggunaan APD lengkap
Kegagalan Pasien hematoma Vena tidak teraba Pasien mengalami Petugas Keberhasilan
dalam karna salah kesakitan melakukan petugas
ngambilan penetapan lokasi hematoma fiksasi lokasi dalam
5 5 2 50
sampel pengambilan sampel dan petugas pengambilan
dan petugas kurang sering berlatih sampel
terampil
 b. Ruang Infeksius
Indikator
untuk
Modus-modus Penyebab
No Unit Kegiatan Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan terjadinya
keberhasilan
dari solusi
1 Poli Petugas tertular Petugas terinfeksi Petugas Petugas Petugas Kepatuhan
Infeksius infeksi penyakit tidak terkena dan menggunakan APD
3 3 2 18
memakai tertular APD
APD penyakit lengkap

c. Unit Gigi
Indikator
untuk
Modus-modus Penyebab
No Unit Kegiatan Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan terjadinya
keberhasilan
dari solusi
1 Poli Gigi Pasien Pasien terpapar Peralatan dan bahan Alergi atau Memastikan Keselamatan
Terpapar penyakit yang menggunakan iritasi pasien tidak pasien
bahan kimia bahan kimia dapat 3 3 2 18 ada alergi masi terhindar dari
obat gigi menyebabkan iritasi tentang cara infeksi
atau alergi PHBS
 Bagi Petugas tertular Petugas melakukan Petugas 3 2 4 24 Petugas tidak Kepatuhan
Petugas: penyakit infeksi recapping tertular melakukan APD
Tertusuk Penyakit infesi recapping,
jarum dengan pasang poster
kemungkinan pengingat
ringan sampai
berat

d. Unit Nurse Station

Indikator
untuk
Modus-modus Penyebab
No Unit Kegiatan Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan terjadinya
keberhasilan
dari solusi
1 Nurse Salah ukur Hasil tensi tidak Alat tensi tidak Hasil tensi 3 3 2 18 SPO tensi Prosedur tensi
Station tekanan akurat dipasang dengan tidak akurat dilakukan dengan cara
darah benar, pasien tidak dengan benar, yang benar
dalam kondisi yang edukasi
siap untuk ditensi pasien
(kondisi stress/takut, sebelum tensi
tidak berbicara, BAK
dulu bila kebelet),
 e. Unit Poli Umum
Indikator
Modus-modus Penyebab untuk
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalahan terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 Poli Umum Salah Salah identifikasi Petugas tidak Pasien 2 2 2 8 Memanggil Melakukan
identifikasi pasien memanggil menunggu 2 identitas pasien identifikasi
pasien nama dan terlalu lama yaitu nama dan pasien
tanggal lahir untuk di tanggal lahir,
pasien panggil melakukan
konfirmasi
identitas pasien
 f. Unit Kepegawaian
Indikator
Modus-modus untuk
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalahan Penyebab Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya keberhasilan
dari solusi
1 Admen Masa Masih adanya STR Dana kapitasi Petugas lupa 3 2 4 24 penet apan Tertib
(kepegawaian) berlaku dan SIP pegawai yang puskesmas memperpanjang tanggal peng administraasi
STR dan belum melakukan menjadi SIP/STR umpu lan
SIP pengurusan berkurang, laporan
karyawan petugas tidak
habis memiliki legalitas
dalam melakukan
pelayanan
2 Admen Keterlamba Masih adanyaa teguran dari dinas petugas 3 2 3 18 penetapan Ketepatan
administrasi tan aktu petugas yang kesehatan terlambat tanggal waktu
engumpula terlambat mengumpulkan pengumpulan pengumpulan
n aporan mengumpulkan laporan laporan laporan
laporan pengisian KIR
3 Admen Inventaris Masih adanya prasarana Petugas tidak 2 2 3 12 Melakukan Terpenihi alat
(barang) barang barang yang belum puskesmas melakukan inventarisas kesehatan
setiap tercatat kurang identifikasi barang secar
ruangan barang a berkala,
dan tercatat inventaris
pengisian
secara ASPAK
keseluruhan

g. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus- Penyebab mengukur
No Unit Kegiatan modus terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi keberhasilan dari
kegagalan/ solusi
kesalahan
1 Farmasi Salah Kesalahan Petugas tidak Cedera pada 4 3 3 36 melakukan SOP alur pelayanan
pemberian pemberian melakukan pasien karena konfirmasi obat dan daftar tilik
obat obat konfirmasi ulang kesalahan obat kepada dokter SOP untuk monitoring
kepada dokter dan melakukan
check kembali
sebelum
pemberian obat
2. pasien salah kurangnya kurangnya Obat tidak 4 3 2 24 Sosialisasi SOP Kepatuhan cara dan
car tau pemahaman informasi bekerja penyerah an waktu minum obat
waktu minu mengenai pemberian obat maksimal dan obat meningkat
bat cara dan (PIO) saat terjadi efek
waktu penyerahan obat samping obat
minum obat
Petugas Ketidakpuas Pelayanan lama Ketidakpuasan 3 2 1 6 Meminta Kepuasan pasien
mendapat an pasien karena kurangnya pasien akibat petugas dari
kmplain SDM saat ada menunggu lama unit lain untuk
karena banyak resep membant u
pelayanan racikan. menyiap kan
yan aman obat di ruang
Farmasi
 h. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
Indikator
Modus- untuk
No Unit Kegiatan modus Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/ keberhasilan
kesalahan dari solusi
1 Pendaftaran Entry data Kesalahan Pasien tidak membawa kartu Kesalahan 9 2 2 36 Petugas harus Identifikasi
dan Rekam pasien entry data identitas dan petugas tidak identitas mengkonfirmasi pasien
Medis pasien mengkonfirmasi identitas pasien ulang identitas
pasien yang akan berobat pasien yang
akan berobat
apakah sudah
sesuai
Salah Salah memasukan Petugas salah Proses 9 1 2 18 Mengganti poli Keberhasilan
memasukan poli yang akan memasukkan poli pelayanan tujuan pasien petugas
poli dituju oleh pasien tujuan pasien terhambat sesuai dengan
karena pasien kebutuhan
kurang pasien
memberikan
informasi
mengenai
keluhannya dan
petugas tidak
mengecek ulang
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu
kegagalan dalam pengambilan sampel. Untuk Ruang Infesius yang ditindaklanjuti adalah
Petugas tertular infeksi. Untuk unit poli gigi yang ditindaklanjuti adalah Petugas Terinfeksi
droplet mikroorganisme penularan dari pasien. Untuk unit nurse station yang ditindaklanjuti
yaitu Salah ukur tekanan darah.

Untuk poli umum yang ditindaklanjuti yaitu Salah identifikasi pasien. Untuk unit
kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah masa berlaku STR dan SIP karyawan habis dan
keterlambatan waktu pengumpulan laporan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah
Salah pemberian obat dan pasien salah cara atau waktu minum obat. Untuk unit pendaftaran
dan rekam medis yang ditindaklanjuti adalah entry data pasien.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko,
kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan
(masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana
perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sektor dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di e-Puskesmas

Mengetahui,
PIC Mutu Puskesmas Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kab. Humbang Puskesmas MATITI
Hasundutan

dr. TIAR LUSIANA

SIHOMBING
dr. NIP. 19800422 2009042002
NIP.