DOKUMEN EKSTERNAL DOK FILE DOK INDUK DOK FILE

Permenkes no 25 tahun 1. SK penanggung jawab mutu

2019 tentang penerapan
manajemen risiko
terintegrasi di lingkungan
kementrian kesehatan
5.1.1
puskesmas ( yang didalamnya
terdapat tim manajemen risiko
beserta uraian tugasnya)
2. panduan manajemen risiko

ep 1
3. SOP identifikasi risiko

1. SK tim manajemen risiko

2. Panduan manajemen risiko;

ep 2

3. KAK identifikasi risiko,

4. SOP identifikasi risiko

5.2.2 1. PMK no 25 tahun 2019 1.SK tim manajemen risiko

tentang penerapan
manajemen risiko
terintegrasi di lingkungan
kementrian kesehatan,
1. PMK no 25 tahun 2019 2. panduan manajemen risiko;
EP 1

EP 1
tentang penerapan
manajemen risiko
2. UU No. 24 Tahun 2007 3. SOP identifikasi risiko
terintegrasi di lingkungan
tentang Penanggulangan
kementrian kesehatan,
Bencana,

3. PP No. 74 Tahun 2001 1. Panduan Manajemen Resiko,

tenteng Pengelolaan
2. Panduan Keselamatan Kerja,
Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3),
4. PP No. 47 Tahun 2016
EP 2

EP 2

tentang Fasilitas Pelayanan

3. Panduan PPI
Kesehatan, 4. PP no. 88
Tahun 2019 tentang
Kesehatan Kerja

1. SOP Pelaporan
EP 3

EP 3
EP 3

EP 3
1. SK Tim FMEA

EP 4
2. SOP FMEA
TELUSUR DOK FILE

1.Pertemuan pembentukan tim manajemen risiko

yang sudah termasuk dalam penentuan tim mutu,
( 5.1.1 ep 1) UMAN (Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)

2.Pertemuan pembahasan Identifikasi dan analisa

risiko yang sudah terjadi. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Hasil laporan insiden (risiko yang sudah terjadi)
4. Register risiko yang sudah terjadi di area KMP,
UKM, UKPP yang sudah dilakukan analisa Note :
kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
1. Pertemuan pembentukan tim manajemen risiko
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)

2. Pertemuan pembahasan Register risiko yang

dihadiri oleh semua koordinator dan PJ UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL) 3. HVA, ICRA, (tools
lain yang digunakan untuk assasment risiko)
3. Register risiko yg belum terjadi (potensial risiko)
KMP, UKM dan UKPP yang sudah di analisa.
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

1. Pertemuan tentang penyusunan Program

manajemen risiko UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL) Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
2. Program rencana dan pelaksanaan manajemen
risiko
3. KAK identifikasi risiko
4. RUK Manajemen Resiko
5. RUK Puskesmas yang memuat program
manajemen risiko
1. Program Kerja Manajemen Resiko,
2. Program Kerja Keselamatan Kerja,
3. Program Kerja PPI

4. Bukti Pelaksaan Program yang telah disusun

5. Bukti Pemantauan Pelaksanaan Program yang

telah disusun (Monev)

1. Laporan hasil Program Manajemen Resiko

Risiko, Rencana Tindak Lanjut dan tindak lanjut
Risiko Kepada Kepala Puskesmas dan kepala Dinas
Kesehatan Kab. Ponorogo
2.Feedback dari dinkes terkait program manajemen
resiko
1.Register risiko yang sudah dilakukan analisa
(yang berisiko tinggi dilakukan FMEA) 2. Pertemuan
pembentukan tim FMEA
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)

3. KAK FMEA
4. Pertemuan pembahasan FMEA UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Hasil FMEA
6. Hasil Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari
FMEA

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

 DOKUMEN INTERNAL
a) Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
b) Tim Mutu
Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,
5.2.1
W).
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
a) Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
(D).
b) Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan risiko (D,W).
5.2.2
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)
DOK FILE DOK INDUK DOK
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP nya
Bukti pelaksanaan
manajemen resiko,yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum dalam daftar
resiko
Bukti profil resiko
Bukti rencana penanganan risiko, yang
di implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan
pelaksanaan rencana penanganan risiko
Bukti penyampaian pelaksanaan
manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
FILE TELUSUR DOK FILE
Penggalian informasi kepada PJ Manajemen
resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas

Penggalian informasi, tentang progress

pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas

Penggalian informasi tentang proses

identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

Penggalian informasi proses penyusunan profil

resiko

Penggalian informasi progress pelaksanaan

rencana penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan

Penggalian informasi upaya solusi atas

hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor

Penggalian informasi proses penyusunan FMEA