TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Unit : Verifikasi Unit, tgl/bln/thn :

BLUD PUSKESMAS BLIMBING GUDO

Identifikasi Manajeman Resiko Ka. Unit : TTD & Nama
Jalan Raya Gudo No 46, Gudo, Jombang
Tim Mnj. Risiko Unit : Ka. Unit
Telpon (0321) 870 135
Jenis Analisis Risiko Evaluasi Risiko Kelola Risiko Pelaksanaan Audit

Penanggun
Non Klinis
Klinis

Peringkat

Auditor
Identifikasi Risiko Dampak Peluang Penanganan /
N Skor Bands Pengendalian Nama & TTD Auditor
(D) (P) (D x P) Rencana Tindakan Tgl/Bln/Thn Audit
o

g Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E 1 2 3 4 5
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR IDENTIFIKASI MANAJEMEN RISIKO

A. Dasar
B. Identifikasi Risiko
Kolom identifikasi risiko diisi dengan pernyataan negatif dari identifikasi risiko.
1. Diisi tentang macam-macam jenis risiko yang sudah terjadi di tahun lalu dan kemungkinan bisa
terulang di tahun yang akan datang.
2. Diisi tentang macam-macam jenis risiko yang belum terjadi tetapi kemungkinan berpotensi bisa
terjadi di tahun yang akan datang.
C. Jenis Risiko
Kolom jenis risiko diisi dengan tanda “ √ “ sesuai jenisnya.
1. Klinis  Berhubungan dengan intervensi pelayanan dan perawatan pasien.
(Proses asuhan pasien)
2. Non Klinis  Berhubungan dengan manajemen, keamanan, dan fasilitas penunjang pelayanan.
(Proses pendaftaran, kesehatan keselamatan kerja, perawatan sarana dan lingkungan,
administrasi, keuangan, asuransi, kasir, dan keamanan)
D. Analisa Risiko
Kolom analisa risiko pada bagian dampak dan peluang diisi dengan angka mengacu kolom angka
diatasnya.
1. Dampak
LEVEL 1 2 3 4 5

DESKRIPSI INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA PASIEN Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya fungsi Cedera luas Kematian
dengan motorik / sensorik Kehilangan
pertolongan Setiap kasus yang fungsi utama
pertama memperpanjang permanent
perawatan

PELAYANAN/ Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih dari 1 Terhenti lebih Terhenti permanen
OPERASIONAL dari 1 jam dari 8 jam hari dari 1 minggu

BIAYA/ Kerugian kecil Kerugian lebih Kerugian lebih dari Kerugian lebih Kerugian lebih dari
KEUANGAN dari 0,1% 0,25 % anggaran dari 0,5% 1% anggaran
anggaran anggaran

PUBLIKASI Rumor Media lokal Media lokal Media nasional Media nasional
Waktu singkat Waktu lama kurang dari 3 hari lebih dari 3 hari

REPUTASI Rumor Dampak kecil Dampak bermakna Dampak serius Menjadi masalah
terhadap moril terhadap moril terhadap moril berat
karyawan dan karyawan dan karyawan dan
kepercayaan kepercayaan kepercayaan
masyarakat masyarakat masyarakat

2. Peluang
LEVEL FREKUENSI DESKRIPSI

HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

1 Sangat Jarang 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 Jarang 6–20% – low but not impossible
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

3 Mungkin 21–50% – fairly likely to occur
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

SANGAT MUNGKIN
4 Sering 51–80% – more likely to occur than not
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

5 Sangat Sering 81–100% – almost certainly will occur
Terjadi dalam minggu / bulan
E. Evaluasi Risiko
1. Kolom skor diisi angka dari hasil perkalian dari dampak dan peluang.
2. Kolom peringkat diisi angka (1,2,3,dst) berurutan dari nilai tertinggi dari kolom skor, proses
pengisian kolom peringkat idealnya diisi ketika proses pengisian kolom identifikasi risiko sampai
kolom skor per unit selesai.
3. Kolom bands diisi dengan tanda “ √ “ mengacu label bands diatasnya.
Pengisian bands mengacu matriks grading risiko.
Dampak
Peluang
1 2 3 4 5

5 Rendah Moderate Tinggi Ekstrime Ekstrime

4 Rendah Moderate Tinggi Ekstrime Ekstrime

3 Rendah Moderate Tinggi Ekstrime Ekstrime

2 Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrime

1 Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrime

Keterangan warna matriks grading risiko.
Risiko rendah, dilakukan Risiko sedang, dilakukan Risiko tinggi, dilakukan Risiko ekstrem, dilakukan
investigasi dengan kepala investigasi dengan kepala investigasi dengan kepala investigasi dengan kepala
unit dan anggota tim unit dan anggota tim puskesmas dan tim puskesmas dan ketua tim
manajemen risiko unit. manajemen risiko. manajemen risiko. mutu puskesmas.

F. Kelola Risiko
1. Pengendalian
Kolom pengendalian diisi dengan tanda “ √ “ mengacu hasil klasifikasi pengendalian diatasnya.
Kode Klasifikasi Penjelasan
1 Menghilangkan risiko Menghentikan kegiatan, tidak melakukan kegiatan.
2 Mengurangi risiko Membuat kebijakan, mengembangkan sistem, melaksanakan
prosedur, pengadaan barang atau jasa.
3 Mentransfer risiko Asuransi, alih daya pekerjaan.
4 Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan pertimbangan keuntungan lebih
besar dari pada kerugian.
5 Menerima risiko Risiko diterima.
2. Penanganan / rencana tindakan
Kolom penanganan atau rencana tindakan diisi dengan kalimat upaya dari unit untuk pengurangan
atau pencegahan agar risiko tidak terjadi atau berkurang.
G. Pelaksanaan Audit
1. Penanggung jawab
Kolom penanggung jawab diisi dengan kode angka dengan ketentuan sebagai berikut :
Kode Penanggung jawab Keterangan
1 Kepala Unit Berdasarkan kompleksitas permasalahan dan penilaian Ka. Unit
bahwa jenis risiko dan kelola risiko hanya dapat dipantau,
diterapkan, dan dievaluasi oleh Ka. Unit.
2 Tim Mnj. Risiko Unit Berdasarkan penilaian Ka. Unit bahwa jenis risiko dan kelola
risiko dapat dipantau, diterapkan, dan dievaluasi oleh tim
manajemen risiko unit.
2. Auditor
Kolom auditor diisi dengan kode angka mengacu pada warna label bands dengan ketentuan sebagai
berikut :
Kode Bands Auditor
1 Merah Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu Puskesmas
2 Kuning Ketua Tim Manajemen Risiko dan Audit Internal
3 Hijau Kepala Unit & Anggota Tim Manajemen Risiko Unit
4 Biru Kepala Unit & Anggota Tim Manajemen Risiko Unit
3. Nama & TTD Auditor, Tgl/Bln/Thn Audit
Kolom nama & TTD auditor diisi dengan nama dan TTD auditor berdasarkan pengisian kolom
auditor, tgl/bln/thn audit diisi auditor saat melakukan audit tentang penanganan / rencana tindakan
sudah dilaksanakan, rentang waktu maksimal selesai bulan september di tahun selanjutnya.