PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
Jl. TGP No. 02 Sumberpucung Telp:(0341) 385230
Email: pkmsumberpucung@yahoo.com
MALANG 65165

IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL FMEA (FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS) UKP

N UNIT YANG FAILURE EFEK FREKUENS KEGAWAT KEMUDAH RPN(OC

O BERISIKO (KEGAGAL I AN AN C x SV x
AN) TERJADIN (SV) TERDETEK DT)
YA (OCC) SI
(DT)
1 Semua unit pelayanan Kesalahan Kesalahan 3 5 9 135
kesehatan identifikasi tindakan
pasien kesalahan
diagnostic,dan
kesalahan
pemberian obat
2 Semua unit Tissue untuk Peningkatan 5 1 9 45
mengeringkan resiko infeksi
tangan setelah
cuci tangan
sering kosong
3 Semua unit Belum Peningkatan 10 1 9 90
tersedianya resiko infeksi
handscrub
4 Poli rawat Kesalahan Alergi tidak 1 10 8 80
jalan,UGD,Unit rawat pemberian tercapainya
inap,KIA,polindes,pustu obat dan tujuan terapi
,poli gigi injeksi yang yang di
harapkan,kompli
kasi
5 Ruang tunggu Lantai licin Jatuh cedera 2 7 7 98
resiko tubuh

terpeleset
6 Poli rawat Obat Cedera-kematian 1 10 9 90
jalan,UGD,Unit rawat anafilaksis
inap,KIA,polindes,pustu tidak tersedia
poli gigi
7 Poli rawat Ketersedian Peningkatan 2 1 5 10
jalan,UGD,Unit rawat chlorin untuk resiko infeksi
inap,KIA,polindes,pustu desinfeksi
poli gigi sering tidak
ada
8 Unit poli gigi Dental unit Keluhan pasien 2 1 7 14
sering macet tidak tertangani
dan rusak
9 Poli rawat Tertusuk jarum Resiko penularan 2 8 5 80
jalan,UGD,Unit rawat penyakit
inap,KIA,polindes,pustu
poli gigi ,laboratorium
10 Poli rawat Terkena Luka cedera 1 2 4 8
jalan,UGD,Unit rawat tancapan
inap,KIA,polindes,pustu ampul
poli gigi
11 Poli rawat Infeksi pasca Cedera 2 6 4 48
jalan,UGD,Unit rawat tindakan ,komplikasi
inap,KIA,polindes,pustu
poli gigi
12 Poli rawat Terpapar Penularan infeksi 2 7 5 70
jalan,UGD,Unit rawat cairan tubuh
inap,KIA,polindes,pustu pasien
poli gigi
13 Poli rawat Oksigen di Cedera 2 7 7 98
jalan,UGD,Unit rawat tabung 02 (komplikasi)
inap,KIA,polindes,pustu kosong habis
poli gigi
14 Poli rawat Jatuh dari cedera 2 5 5 50
jalan,UGD,Unit rawat tempat tidur
inap,KIA,polindes,pustu
poli gigi
15 Unit pelayanan obat Kesalahan Cedera 2 7 7 98
pembuatan (komplikasi)
resep puyer
 IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL FMEA (FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS)UKM

NO PROGRAM YANG FAILURE EFEK FREKUENS KEGAWAT KEMUDAH RPN(O

BERISIKO (KEGAGAL I AN AN CC x
AN) TERJADIN (SV) TERDETEK SV x
YA (OCC) SI DT)
(DT)
1 Program gizi Kejatuhan cedera 1 2 2 4
dacin
Kejatuhan cedera 1 1 1 1
microtois
Kejatuhan cedera 1 1 1 1
bandul dacin
Telepas dari cedera 1 1 1 3
sarung
timbang
Tertukar Pengisian KMS 5 2 2 20
KMS
2 Lansia Kesalahan Kesalahan 1 1 1 3
pengukuran tindakan
lingkar perut ,kesalahan
diagnostic.
Kesalahan Kesalahan 1 1 1 3
melihat angka tindakan
pada ,kesalahan
timbangan diagnostic.
badan
3 Uks Kesalahan Kesalahan 1 1 1 3
melihat angka tindakan
pada ,kesalahan
timbangan diagnostic.
badan dan
berat badan
4 Imunisasi Kesalahan Alergi tidak 1 1 1 3
memberikan tercapainya tujuan
vaksin imunisasi .efek
samping
Kesalahan Alergi tidak 1 1 1 3
memberikan tercapainya tujuan
suntikan imunisasi
,komplikasi
Kerusakan Alergi tidak 1 1 1 1
vaksin tercapainya tujuan
imunisasi
,komplikasi
Kesalahan tidak tercapainya 1 1 1 1
memberikan tujuan imunisasi
jadwal ,komplikasi
kembali
Tertusuk Penularan infeksi 1 1 1 1
jarum
suntikan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 TirtoyudoTelp:(0341) 897201
Email: pkmtirtoyudo@yahoo.com
MALANG- 65182

FORMULIR ANALISA MASALAH POTENSIAL FMEA (FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS)

N0 failure Efek Skor Penyebab Analisis solusi

1 Kesalahan identifikasi pasien Kesalahan tindakan 135 Kekurang telitian Sosialisasi teknik
kesalahan petugas,tulisan tangan yang identifikasi pasien
diagnostic,dan kurang
kesalahan pemberian
obat
2 Lantai licin resiko terpeleset Jatuh cedera tubuh 98 Ada jalur lantai yang tidak Pemberian petunjuk
terlindungi atap,saat hujan peringatan,perbaikan
basah dan licin.petugas atap pengeringan
kebersihan mengepel dengan lantai saat basah
menggunakan kain yang
basah
3 Oksigen di tabung 02 kosong Cedera (komplikasi) 98 Pemantauan dan penyediaan Perencanaan yang
habis stock yang kurang tepat,pemantauan dan
teliti.jumlah pasien yang pemeliharaan alat
banyak dan jumlah secara terjadwal dosis
pemakaian yang kurang tepat pemberian yang tepat
4 Kesalahan pembuatan resep Cedera (komplikasi) 98 Petugas kurang teliti dalam Pelaksanaan prosedur
puyer membaca resep kerja yang baik
5 Belum tersedianya handscrub Peningkatan resiko 90 Proses pengadaan yang Perencanaan dan
infeksi memerlukan waktu proses pengadaan yang
tepat
6 Obat anafilaksis tidak tersedia Cedera-kematian 90 Tidak ada suplay dari kamar Perencanaan yang
farmasi,kesulitan pengadaan tepat,pemilihan
sediaan dengan Exired
 yang lama
7 Kesalahan pemberian obat Alergi tidak 80 Obat mirip warna dan Pelaksanaan prosedur
dan injeksi tercapainya tujuan bentuknya kerja yang baik
terapi yang yang di
harapkan,komplikasi
8 Tertusuk jarum Resiko penularan 80 Teknik recapping yang Pelaksanaan tekhnik
penyakit kurang tepat dan pengambilan
darah penyuntikan
yang baik
9 Terpapar cairan tubuh pasien Penularan infeksi 70 Pemakaian APD yang kurang Penggunaan
tepat,prosedur tindakan yang APD,pelaksanaan
kurang tepat,proses prosedur yang baik
pembersihan lingkungan
yang kurang tepat
10 Jatuh dari tempat tidur cedera 50 tempat tidur yang terlalu Pemberian pengaman
tinggi dan tidak terdapat pada sisi,pengawasan
pijakan,pengaman pada sisi pasien yang berisiko
tidak ada penyediaan tangga
pajak
11 Infeksi pasca tindakan Cedera ,komplikasi 48 Kurang tepat prosedur Pelaksanaan prosedur
tindakan sterilitas alat kurang kerja yang baik
baik
12 Tissue untuk mengeringkan Peningkatan resiko 45 Proses pengadaan yang Perencanaan dan
tangan setelah cuci tangan infeksi memerlukan waktu proses pengadaan yang
sering kosong tepat
13 Tertukar KMS Pengisian KMS 20 Penulisan nama yang tidak Menulis nama
lengkap identitas di KMS
dengan lengkap
14 Dental unit sering macet dan Keluhan pasien tidak 14 Kondisi alat yang rusak servis berkala
rusak tertangani
15 Ketersedian chlorin untuk Peningkatan resiko 10 Proses pengadaan yang Perencanaan dan
desinfeksi sering tidak ada infeksi memerlukan waktu proses pengadaan yang
tepat
16 Terkena tancapan ampul Luka cedera 8 Teknik memecah ampul yang Pelaksanaan teknik
kurang tepat memcah ampul yang
baik
17 Kejatuhan dacin cedera 4 Bayi berada pada posisi yang Menjauhkan bayi dari
 tidak aman dacin
18 Telepas dari sarung timbang cedera 3 Bayi yang di timbang Memastikan sarung
bergerak aktif timbang yang aman
buat bayi sebelum di
lakukan penimbangan
19 Kesalahan melihat angka pada Kesalahan tindakan 3 Kondisi alat pengukur Memastikan alat
timbangan badan ,kesalahan diagnostic. timbang badan kondisi alat pengukur
timbang badan selalu
dalam kondisi baik
20 Kesalahan memberikan vaksin Alergi tidak 3 Petugas kurang memahami Melaksanakan
tercapainya tujuan sasaran imunisasi imunisasi sesuai
imunisasi .efek dengan indikasi
samping
21 Kesalahan memberikan Alergi tidak 3 Petugas kurang memahami Melaksanakan
suntikan tercapainya tujuan cara penyuntikan penyuntikan dengan
imunisasi ,komplikasi benar
22 Kerusakan vaksin Alergi tidak 1 Kurang tepatnya cara Melaksanakan cara
tercapainya tujuan penyimpanan vaksin penyimpanan vaksin
imunisasi ,komplikasi dengan baik dan benar
23 Kesalahan memberikan tidak tercapainya 1 Kurang tepatnya cara Penulisan Pelaksanaan
jadwal kembali tujuan imunisasi penulisan jadwal imunisasi jadwal penyuntikan
,komplikasi yg terakhir imunisasi jadwal
kembali dengan baik
24 Tertusuk jarum suntikan Penularan infeksi 1 Teknik memecah ampul yang Pelaksanaan teknik
kurang tepat memcah ampul yang
baik
25 Kejatuhan microtois cedera 1 Bayi berada pada posisi yang Menjauhkan bayi dari
tidak aman microtois
26 Kejatuhan bandul dacin cedera 1 Bayi berada pada posisi yang Menjauhkan bayi dari
tidak aman bandul dacin
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 TirtoyudoTelp:(0341) 897201
Email: pkmtirtoyudo@yahoo.com
MALANG- 65182

RENCANA TINDAK LANJUT DAN TINDAK LANJUT MASALAH POTENSIAL

No Masalah potensial Penyebab Rencana tindak lanjut Tindak lanjut Evaluasi Penanggung
jawab
1 Kesalahan identifikasi Kekurang telitian Melaksanakan Sosialisasi teknik Kesalahan Heri Tri
pasien petugas,tulisan Sosialisasi teknik identifikasi pasien di identifikasi Wibowo
tangan yang tidak identifikasi pasien lakukan di loket tidak terjadi
bias di baca pendaftaran
2 Lantai licin resiko Ada jalur lantai Pemberian petunjuk Pemberian petunjuk Sudah di Dewi
terpeleset yang tidak peringatan,perbaikan peringatan,perbaikan lakukan musvitasari
terlindungi atap pengeringan atap pengeringan pemasangan
atap,saat hujan lantai saat basah lantai saat basah di sesuai rencana
basah dan tempatkan di depan
licin.petugas ruang rawat inap
kebersihan
mengepel dengan
menggunakan kain
yang basah
3 Oksigen di tabung 02 Pemantauan dan Perencanaan yang Memberikan labeling Tabung 02 Angga
kosong habis penyediaan stock tepat,pemantauan dan pada tabung 02 yang yang habis aditiawan
yang kurang pemeliharaan alat habis sudah di beri
teliti.jumlah pasien secara terjadwal dosis label
yang banyak dan pemberian yang tepat
jumlah pemakaian
yang kurang tepat
4 Kesalahan pembuatan Petugas kurang Petugas langsung Melaksanakan Kesalahan Santi dewi
resep puyer teliti dalam menanyakan kepada pembuatan puyer pembuatan
membaca resep pembuat resep kalau sesuai dengan resep puyer
ada yang belum jelas prosedur tidak terjadi
 lagi
5 Belum tersedianya Proses pengadaan Perencanaan dan Ada Dewi
handscrub yang memerlukan proses pengadaan yang Membelikan hand srub handscrub di musvitasari
waktu tepat setiap
wastafel
6 Obat anafilaksis tidak Tidak ada suplay Perencanaan yang Petugas kamar farmasi Semua unit Santi dewi
tersedia dari kamar tepat,pemilihan menyediakan obat ruang
farmasi,kesulitan sediaan dengan Exired anafilaksis pelayanan
pengadaan yang lama sudah tersedia
obat
anafilaksis
7 Kesalahan pemberian Obat mirip warna Tidak menaruh semua Memisahkan obat Semua unit Santi dewi
obat dan injeksi dan bentuknya obat pada satu tempat sesuai dengan pelayanan
namanya sudah
menempatkan
obat sesuai
dengan
namanya
8 Tertusuk jarum Teknik recaping Sosialisasi teknik Pelaksanaan tekhnik Tidak ada Drg.Angga an
yang kurang tepat recaping dan pengambilan laporan novita
darah penyuntikan adanya kasus
yang baik tertusuk jarum
9 Terpapar cairan tubuh Pemakaian APD Sosialisasi Penggunaan Tidak ada Angga
pasien yang kurang Penggunaan APD,pelaksanaan laporan kasus aditiawan
tepat,prosedur APD,pelaksanaan prosedur yang baik terpapar
tindakan yang prosedur yang baik cairan tubuh
pasien
kurang tepat,proses
pembersihan
lingkungan yang
kurang tepat
10 Jatuh dari tempat tidur tempat tidur yang Pemberian pengaman Untuk pasien yang Untuk paien Heny tri astuti
terlalu tinggi dan pada sisi,pengawasan beresiko di taruh di yang beresiko
tidak terdapat pasien yang berisiko tempat tidur yang ada sudah di
pijakan,pengaman penyediaan tangga pengamannya tempatkan di
pada sisi tidak ada pajak tempat tidur
yang ada
pengamannya
dan tangga
tempat tidur
 sudah
terpasang
11 Infeksi pasca tindakan Kurang tepat Streilsasi alat sebelum Pelaksanaan prosedur Alat sterilisasi Heny tri astuti
prosedur tindakan tindakan kerja yang baik sudah tersedia
sterilitas alat di unit
kurang baik ruangan
12 Tissue untuk Proses pengadaan Perencanaan dan Menempatkan tissue Tissue sudah Dewi
mengeringkan tangan yang memerlukan proses pengadaan yang untuk mengeringkan terpasang di musvitasari
setelah cuci tangan waktu tepat tangan di setiap setiap wastafel
sering kosong wastafel
13 Tertukar KMS Penulisan nama Menulis nama identitas di KMS Tidak ada Diah ikewati
yang tidak lengkap identitas di KMS sudah tertulis dengan laporan kms
dengan lengkap lengkap yang tertukar
14 Dental unit sering Kondisi alat yang servis berkala Mendatangkan petugas Dental unit Hida
macet dan rusak rusak servis dental unit sudah siap
15 Ketersedian chlorin Proses pengadaan Perencanaan dan Menempatkan chlorin Chlorin sudah Santi dewi
untuk desinfeksi sering yang memerlukan proses pengadaan yang sesuai dengan tersedia
tidak ada waktu tepat kebutuhan
16 Terkena tancapan Teknik memecah sosialisasi teknik melaksanaan teknik Tidak ada Heny tri astuti
ampul ampul yang kurang memcah ampul yang memcah ampul yang laporan
tepat baik baik terkena
tancapan
ampul
17 Kejatuhan dacin Bayi berada pada Menjauhkan bayi dari Menggendong bayi Tidak ada Vivi
posisi yang tidak dacin setelah di timbang laporan davidtasari
aman kejatuhan daci
18 Telepas dari sarung Bayi yang di Menyiapkan sarung Memastikan sarung Tidak ada Vivi
timbang timbang bergerak timbang yang aman timbang yang aman laporan bayi davidtasari
aktif buat bayi sebelum di buat bayi sebelum di terlepas dari
lakukan penimbangan lakukan penimbangan sarung
19 Kesalahan melihat Kondisi alat Menyiapkan alat Memastikan alat Alat ukur Vivi david
angka pada timbangan pengukur timbang kondisi alat pengukur kondisi alat pengukur timbang badan tasari
badan badan timbang badan selalu timbang badan selalu siap di
dalam kondisi baik dalam kondisi baik gunakan.dan
angka terlihat
jelas
20 Kesalahan memberikan Petugas kurang Meneliti sebelum Melaksanakan Tidak ada Radjia dinihati
vaksin memahami sasaran memberikan vaksin imunisasi sesuai laporan
 imunisasi dengan indikasi kesalahan
pemberian
vaksin
21 Kesalahan memberikan Petugas kurang Meneliti cara Melaksanakan Tidak ada Radjia dinihati
suntikan memahami cara penyuntikan sebelum penyuntikan dengan kesalahan
penyuntikan melakukan benar pemberian
penyuntikan suntikan
22 Kerusakan vaksin Kurang tepatnya Menempelkan tulisan Melaksanakan cara Tidak ada Radjia dinihati
cara penyimpanan cara penyimpanan penyimpanan vaksin laporan
vaksin vaksin dengan baik dengan baik dan benar kerusakan
dan benar di atas vaksin
lemari es
23 Kesalahan memberikan Kurang tepatnya Meneliti kembali Penulisan Pelaksanaan Tidak ada Radjia dinihati
jadwal kembali cara penulisan sebelum Penulisan jadwal penyuntikan kesalahan
jadwal imunisasi Pelaksanaan jadwal imunisasi jadwal pemberian
yg terakhir penyuntikan imunisasi kembali dengan baik jadwal
24 Kejatuhan microtois Bayi berada pada Menjauhkan bayi dari Menngendong bayi Tidak ada Vivi
posisi yang tidak microtois dan tidak membiarkan laporan davidtasari
aman bayi sendirian kejatuhan
microtois
25 Kejatuhan bandul Bayi berada pada Menjauhkan bayi dari Menngendong bayi Tidak ada Vivi
dacin posisi yang tidak bandul dacin dan tidak membiarkan laporan davidtasari
aman bayi sendirian kejatuhan
bandul dacin