CONTOH

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja RUANG TB
Proses yang dianalisis SOP PELAYANAN TB
Tim FMEA Nama : drg. huda Peran : Koordinator
Ketua Eko
Anggota

Petugas pencatat (notulis) Eko

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis :

II. Identifikasifailure modes :

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pasien TB mendaftara di loket pendaftaran
2 Pasien TB menunggu di ruang tunggu Ruang TB
3 Petugas pendaftaran mengantar RM di ruang TB
4 Petugas TB melakukan konseing dan pemebrian obat
5 Petugas TB memberikan obat TB
6 Pasien TB pulang
Menulari pasien lain di ruang tunggu loket pendaftaran
Pasien ruang ibu terlutara krn berdekatan ruang pelayanan
Petugas pendaftaran terlutar TB
Petugas TB,bednahara dan petugas gizi tertular TB
Kesalahan pemebrian obat TB
Pasien pulang tanpa pemahanan kapan harus control kembali
III. Tujuan melakukan analisis FMEA :

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien TB mendaftara di loket pendaftaran Menulari pasien lain di ruang tunggu loket pendaftaran Pasien lain tertulat TB
2 Pasien TB menunggu di ruang tunggu Ruang TB Pasien ruang ibu terlutara krn berdekatan ruang pelayanan Pasien ruang Ibu hamil tertular
3 Petugas pendaftaran mengantar RM di ruang TB Petugas pendaftaran terlutar TB Petgas pendaftaran tertular TB
4 Petugas TB melakukan konseing dan pemebrian obat Petugas TB,bednahara dan petugas gizi tertular TB Petugas TB,bendaharan dan etugas Gizi tertular TB
5 Petugas TB memberikan obat TB Kesalahan pemebrian obat TB Pasien salah minum obat
6 Pasien TB pulang Pasien pulang tanpa pemahanan kapan harus control kembali Pasien tidak teratur berobat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode :

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan

1 Pasien TB mendaftara di loket pendaftaran
2 Pasien TB menunggu di ruang tunggu
Ruang TB
3 Petugas pendaftaran mengantar RM di
ruang TB
4 Petugas TB melakukan konseing dan
pemebrian obat
5 Petugas TB memberikan obat TB
6 Pasien TB pulang
Menulari pasien lain di ruang
tunggu loket pendaftaran
Pasien ruang ibu terlutara krn
berdekatan ruang pelayanan
Petugas pendaftaran terlutar TB
Petugas TB,bednahara dan
petugas gizi tertular TB
Kesalahan pemebrian obat TB
Pasien pulang tanpa pemahanan
kapan harus control kembali
Pasien lain tertulat TB Ruang pendaftarran TB menjadi satu dgn
pasien lain
Pasien ruang Ibu hamil tertular Ruang TB bersebelahan dengan Ruang Ibu -
hamil
Petgas pendaftaran tertular TB Pasien TB mendaftar di loket pendaftaran -
Petugas TB,bendaharan dan etugas Gizi Ruang Tb menyatu degnan Ruang gizi dan -
tertular TB bendaharab
Pasien salah minum obat Tidak ada form pemantauan obat -
Pasien tidak teratur berobat Tidak ada prosedur meberikan edukasi kapan
harus control kembali
VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg D RPN (Risk Priority
(Severty) (Occurrence) sdh dilakukan (Detectability) Number)

Pasien TB mendaftara di Menulari pasien lain di Pasien lain tertulat TB 9 Ruang pendaftarran TB menjadi 9 - 10 810
loket pendaftaran ruang tunggu loket satu dgn pasien lain
pendaftaran

Pasien TB menunggu di Pasien ruang ibu terlutara Pasien ruang Ibu hamil 10 Ruang TB bersebelahan dengan 10 10 1000
ruang tunggu Ruang TB krn berdekatan ruang tertular Ruang Ibu hamil
pelayanan

Petugas pendaftaran Petugas pendaftaran Petgas pendaftaran 8 Pasien TB mendaftar di loket 7 9 504
mengantar RM di ruang terlutar TB tertular TB pendaftaran
TB

Petugas TB melakukan Petugas TB,bednahara Petugas TB,bendaharan 10 Ruang Tb menyatu degnan Ruang 9 10 900
konseing dan pemebrian dan petugas gizi tertular dan etugas Gizi tertular gizi dan bendaharab
obat TB TB

Petugas TB memberikan Kesalahan pemebrian Pasien salah minum obat 6 Tidak ada form pemantauan obat 5 3 90
obat TB obat TB

Pasien TB pulang Pasien pulang tanpa Pasien tidak teratur 9 Tidak ada prosedur meberikan 2 3 54
pemahanan kapan harus berobat edukasi kapan harus control
control kembali kembali
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apasaja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

Pasien ruang ibu terlutara krn berdekatan ruang pelayanan 1000 1000 29,74%
Petugas TB,bednahara dan petugas gizi tertular 900 1900 56,51%
Menulari pasien lain di ruang tunggu loket pendaftaran 810 2710 80,6%
Petugas pendaftaran terlutar TB 504 3214 95,59%
Kesalahan pemebrian obat TB 94 3308 98,39%
Pasien pulang tanpa pemahanan kapan harus control kembali 54 3362 100% Titik potong pada
persentase kumulatif 80 %
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan :

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh dilakukan D RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung Waktu
sebab jawab

Pasien TB Pasien ruang Pasien Ruang TB - - Mengusulkan pemindahan

menunggu di ibu terlutara ruang Ibu bersebelahan ruang TB
ruang tunggu krn hamil dengan Ruang
Ruang TB berdekatan tertular Ibu hamil
ruang
pelayanan

Petugas TB Petugas Petugas Ruang Tb - - Tambahan prosedur

melakukan TB,bednahara TB,bendaha menyatu degnan pemakaian APD petugas
konseing dan dan petugas ran dan Ruang gizi dan - Mengusulkan ruang TB
pemebrian obat gizi tertular etugas Gizi bendaharab khusus

Pasien TB Menulari Pasien lain Ruang - - Tamabahan prosedur : pasien

mendaftara di pasien lain di tertulat TB pendaftarran TB TB tidak melalui loket
loket pendaftaran ruang tunggu menjadi satu dgn pendaftaran
loket pasien lain - Petugas TB mendaftarakan
pendaftaran pasien

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi :

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN.

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes sebab Yang direkomendasikan jawab dilakukan
Sudah
dilakukan

Pasien TB Pasien ruang Pasien ruang Ibu 10 Ruang TB 10 - 10 1000 - Membuat Ka TU -Sudah dibuar ruang 1 1 1 1
menunggu di ibu terlutara hamil tertular bersebelahan ruang TB khusus TB di 26
ruang tunggu krn dengan Ruang Ibu khusus sesuai Januari 2018
Ruang TB berdekatan hamil stnadar
ruang
pelayanan
Petugas TB Petugas Petugas Ruang Tb menyatu - - Petugas PJ UKP - ruang TB 2 2 10 400
melakukan TB,bednahar TB,bendaharan degnan Ruang gizi memakai APD khusus
konseing dan a dan dan etugas Gizi dan bendaharab - Dibuat ruang - Petugas patuh
pemeriksaan petugas gizi TB khusus memekaai APD
tertular - Tersedia APD

Pasien TB Menulari Pasien lain Ruang - - Meribah - sudah terjadi 1 1 1 1

mendaftara di pasien lain tertulat TB pendaftarran TB prosedur revisi SOP
loket di ruang menjadi satu dgn pasien TB tidak pelayanan TB
pendaftaran tunggu loket pasien lain melalui
pendaftaran pendaftaran
- Petugas TB
mendaftararka
n pasien
- Petugas TB
membawa RM
ke ruang TB
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA :

1. Pasien TB menuju ruang TB

2. Pasien TB menunggu di ruang TB
3. Petugas TB mendaftarakan pasien di loket pendaftaran
4. Petugas TB membawa RM ke ruang TB
5. Petugas TB memakai APD
6. Petugas TB melakukan konseling dan pemeriksaan pasie
7. Petugas TB memberikan obat TB
8. Pasien TB pulang