FMEA

I. UNIT KERJA
UKM Pengembangan UPT Puskesmas Balerejo

II. TIM FMEA

Ketua : Wildana Fahmi, SKM
Anggota : 1. Suwarno
2. Atut Winarsih
3. Fitria Nuraini
4. Sisfitriyah
Peran Ketua : a. Memimpin proses identifikasi resiko dalam kegiatan kunjungan rumah p
b. Mengkoordinasikan peran anggota dalam mengidentifikasi
penyebab, akibat sampai dengan solusi dari masalah

Peran Anggot: a. Mengidentikasi mode kegagalan dalam tiap prosedur/alur

b. Mencari penyebab terjadinya mode kegagalan
c. Menentukan akibat dari mode kegagalan
d. Mencari solusi dari masing-masing penyebab
e. Mengimplementasikan RTL nya

III. JADWAL KEGIATAN

Waktu : Maret 2018

ALUR PROSES PELAYANAN LABORATORIUM YANG SEKARANG

Petugas datang

Petugas menjelaskan tujuan

Petugas melakukan pemeriksaan

Petugas melakukan identifikasi

Petugas melakukan mengkaji kondisi

lingkungan
 Petugas memberikan
pemecahan masalah

petugas memotivasi keluarga

Melakukan penilaian

Melakukan dokumentasi
 Identifikasi Failure Modes
No Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Petugas datang
2 Menjelaskan tujuan
3 Petugas melakukan pemeriksaan
4 Petugas melakukan identifikasi
5 Petugas mengkaji kondisi lingkungan
5 Pemecahan masalah
6 Memotivasi keluarga
7 Melakukan penilaian
8 melakukan dokumentasi
Failure modes
salah sasaran, salah alamat
Pasien menolak kedatangan petugas
Pasien menolak pemeriksaan
Kesalahpahaman tentang prosedur
pemeriksaan
Petugas salah mengidentifikasi
Keluarga tidak kooperatif
Sosial budaya
peran linsek kurang
sosial budaya/keyakinan
Pasien tidak kooperatif
Keluarga tidak kooperatif
Keluarga tidak kooperatif
evaluasi tidak maksimal
petugas kadang lupa tidak
mendokumentasikan
 MATRIKS FMEA

S RPN
No Failure modes Penyebab Akibat O (Occurence) D (Detectibility) Solusi Indikator untuk Validasi
(Severity) (SxOxD)

masyarakat kurang
1 salah sasaran, salah alamat kurang koordinasi dengan PPD 2 2 1 4 berkoordinasi dengan PPD kunjungan jiwa tepat sasaran
berkenan

Pasien tidak bisa menerima petugas kesulitan

2 Pasien menolak kedatangan petugas
informasi
Pasien tidak bisa menerima
3 pasien menolak prosedur pemeriksaan
prosedur pemeriksaan
4 Petugas salah mengidentifikasi pasien tidak kooperatif
Keluarga tidak kooperatif keluarga punya keyakinan sendiri
5 maksimal
3 2 2 12 melakukan mediasi dengan pasien kooperatif dengan petugas
menyampaikan tujuan
keluarga dan linsek
Kesalahpahaman tentang Petugas melakukan mediasi
4 2 2 16 Keselamatan pasien terjamin
prosedur pemeriksaan dengan keluarga
keluarga tidak puas 3 2 1 6 petugas mengidentifikasi Keselamatan pasien terjamin
pengobatan tidak Petugas melakukan mediasi
3 2 2 12 Keselamatan pasien terjamin
dengan keluarga

Petugas berkoordinasi
Peran linsek kurang kepedulian kurang petugas kewalahan 4 3 2 24
dengan PPD dan linsek
6 Linsek terlibat dalam menangani pasien yang nga
menginformasikan
pengobatan tidak
7 Sosial budaya/keyakinan pasien gangguan jiwa aib keluarga 3 2 4 24 gangguan jiwa harus
maksimal
ditangani pasien tertangani
petugas memberikan solusi
pengobatan tidak pemantauan minum obat
Pasien tidak kooperatif pasien mengalami gangguan jiwa 4 4 3 48
maksimal dan koping mekanisme
8 efektif tidak kambuh
pengobatan tidak Petugas melakukan
9 Evaluasi tidak maksimal keluarga dan pasien menolak 3 2 3 18 pasien kooperatif dengan petugas
maksimal kunjungan ulang
 Penetapan cut off point

No Modus Kegagalan RPN Komulatif

3 Pasien tidak kooperatif 48 48

1 Sosial budaya dan ekonomi 24

10 Peran linsek kurang 24

4 Evaluasi tidak maksimal 18

12 Pasien menolak pemeriksaan 16

5 Keluarga tidak kooperatif 12

Pasien menolak kedatangan

6 12
petugas

8 Petugas salah mengidentifikasi 6

7 Salah sasaran, salah alamat 4

 ALUR PROSES YANG BARU
PELAYANAN LABORATORIUM

Petugas menerima
form permintaan

Re identifikasi pasien dan

mengidentifikasi jenis pemeriksaan

menginformasikan waktu dan

biaya pemeriksaan
(informed consent)

Petugas Tidak Iya

berkoordinasi Pasien
dengan unit verifikasi form permintaan
pengirim
setuju ?

melakukan pengambilan sampel

memanggil pasien dan re melakukan pencatatan hasil melakukan pemeriksaan

identifikasi

Petugas menyerahkan
form hasil pemeriksaan
Presentasi Komulatif
erifikasi form permintaan

melakukan pengambilan sampel

melakukan pemeriksaan
 IMPLEMENTASI DAN TINDAK LANJUT FMEA PELAYANAN LABORATORIUM

Target Waktu Sumber

No Modus Kegagalan RPN Solusi PJ
Implementasi Dana

Kesalahpahaman tentang Petugas melakukan informed

1 72 1 bulan PJ Laboratorium
prosedur pemeriksaan consent

Salah identitas pada form Petugas melakukan re identifikasi

2 63 1 bulan PJ Laboratorium
permintaan saat menerima form permintaan

Kesalahan hasil pemeriksaan

Pengaturan cahaya ruang
3 karena kesalahan interpretasi 63 1 bulan PJ Laboratorium
laboratorium sesuai standar
hasil

Petugas memberi label pada

4 Sampel tertukar 56 1 bulan PJ Laboratorium
sampel

Petugas melakukan re identifikasi

Form hasil pemeriksaan
5 56 sebelum menyerahkan form hasil 1 bulan PJ Laboratorium
tertukar
pemeriksaan

Petugas melakukan verifikasi form

6 Kesalahan pengambilan sampel 48 permintaan sebelum mengambil 1 bulan PJ Laboratorium
sampel

Petugas menyimpan sampel

7 Sampel rusak 42 1 bulan PJ Laboratorium
sesuai prosedur

Petugas menata peletakan reagen

8 Kesalahan pengambilan reagen 42 2 bulan PJ Laboratorium
dengan rapi
3 72 1
1 63 2
10 63 3
4 56 4
12 56 5
5 48 6
6 42 7
8 42 8
7 36 9
9 30 10
11 28 11
2 12 12