FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Puskesmas Riaraja

Proses yang dianalisis SOP Pemberian Obat Intravena
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Epi Suna
Anggota Drg. Dody, Sipri, Zul, Arman
Simson

Petugas pencatat (notulis) Indri

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

 SOP Pemberian Obat Intravena

Langkah-langkahnya :

1. Petugas mencuci tangan.

2. Petugas mengidentifikasi pasien.
3. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan.
4. Petugas meminta persetujuan tindakan ( informed consent)
5. Petugas mengatur posisi pasien pada posisi yang aman dan nyaman
6. Petugas memasang torniquet.
7. Petugas memilih lokasi penusukan
8. Petugas memakai sarung tangan.
9. Petugas mendisinfeksi lokasi penusukan
10. Petugas melakukan penusukan dan aspirasi
11. Petugas melepaskan torniquet kemudian memasukkan obat.
12. Petugas mencabut jarum sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada lokasi penusukan.
13. Petugas menutup lokasi dengan kapas alkohol
14. Petugas merapikan pasien
15. Petugas membersihksan dan merapikan alat dan bahan
16. Petugas melepaskan sarung tangan
17. Petugas mencuci tangan
18. Petugas mendokumentasikan tindakan
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci tangan
2. Petugas mengidentifikasi pasien. Petugas tidak mengidentifikasi pasien
3. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang
dilakukan. kan dilakukan
4. Petugas meminta persetujuan tindakan ( informed consent) Petugas tidak meminta persetujuan tindakan (informed consent)
5. Petugas mengatur posisi pasien pada posisi yang aman dan nyaman Petugas tidak mengatur posisi pasien pada posisi yang aman dan
nyaman
6. Petugas memasang torniquet. Petugas tidak memasang tourniquet
7. Petugas memilih lokasi penusukan Petugas tidak memilih area yang tepat untuk penusukan
8. Petugas memakai sarung tangan. Petugas tidak memakai sarung tangan
9. Petugas mendisinfeksi lokasi penusukan Petugas tidak mendisinfeksi lokasi penusukan
10. Petugas melakukan penusukan dan aspirasi Petugas tidak melakukan aspirasi
11. Petugas melepaskan torniquet kemudian memasukkan obat Petugas tidak melepaskan torniqet kemudian memasukan obat
12. Petugas mencabut jarum sambil melakukan penekanan dengan Petugas tidak mencabut jarum sambil melakukan penekanan
menggunakan kapas alkohol pada lokasi penusukan. dengan menggunakan kapas alcohol pada lokasi penusukan

13. Petugas menutup lokasi dengan kapas alkohol
14. Petugas merapikan pasien
15. Petugas membersihksan dan merapikan alat dan bahan
16. Petugas melepaskan sarung tangan
17. Petugas mencuci tangan
18. Petugas mendokumentasikan tindakan
Petugas tidak menutup lokasi dengan alcohol
Petugas tidak merapikan pasien
Petugas tidak membersihkan dan merapikan alat dan bahan
Petugasmembuang sarung tangan tidak pada tempatnya
Petugas mencuci tangan tidak sesuai SOP
Petugas tidak mencatat tindakan yang dilakukan di dalam rekam
medic
 III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Untuk menilai prosedur SOP tindakan dan mencegah terjadinya resiko pada saat pemberian obat intravena

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci tangan Infeksi silang
2. Petugas mengidentifikasi pasien. Petugas tidak mengidentifikasi pasien Kesalahan pemberin obat kepada pasien
3. Petugas menjelaskan kepada pasien Petugas tidak menjelaskan kepada pasien -Pasien komplen terhadap tindakan yang
tentang prosedur yang akan dilakukan. tentang prosedur yang akan dilakukan dilakukan
- pasien menolak tindakan yang
dilakukan
4. Petugas meminta persetujuan tindakan ( Petugas tidak meminta persetujuan tindakan Tidak ada informed consent,
informed consent) (informed consent)

5. Petugas mengatur posisi pasien pada posisi Petugas tidak mengatur posisi pasien pada Pasien tidak merasa aman dan nyaman
yang aman dan nyaman posisi yang aman dan nyaman saat dilakukan tindakan/ resiko cidera

6. Petugas memasang torniquet. Petugas tidak memasang tourniquet Pembuluh darah vena tidak terlihat jelas
7. Petugas memilih lokasi penusukan Petugas tidak memilih area yang tepat untuk Penusukan berulang, terjadi hematom
penusukan
8. Petugas memakai sarung tangaan Petugas tidak memakai sarung tangan Terjdi infeksi silang
9. Petugas mendisinfeksi lokasi penusukan Petugas tidak mendisinfeksi lokasi penusukan Terjadi infeksi
10. Petugas melakukan penusukan dan Petugas tidak melakukan aspirasi adalah obat Obat tidak masuk ke vena sehingga
aspirasi tidak masu terjadi hematom

11. Petugas melepaskan torniquet kemudian Petugas tidak melepaskan torniqet kemudian Terjadi hematom
memasukkan obat memasukan obat

12. Petugas mencabut sambil Petugas tidak mencabut jarum sambil

jarum Terjadi perdarahan pada lokasi
melakukan penekanan dengan melakukan penekanan dengan menggunakan penusukan
kapas alcohol pada lokasi penusukan
menggunakan kapas alkohol pada lokasi
penusukan.
13. Petugas menutup lokasi dengan kapas Petugas tidak menutup lokasi penuukan Terjadi Infeksi
alkohol dengan alcohol

14. Petugas merapikan pasien Petugas tidak merapikan pasien Pasien tidak merasa nyaman
15. Petugas membersihksan dan merapikan Petugas tidak membersihkan dan merapikan Alat –alat rusak
alat dan bahan alat dan bahan

16. Petugas melepaskan sarung tangan Petugas menggunakan sarung tangan untuk Terjadi infeksi silang
beberapa pasien
17. Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci tangan Terjadi infeksi silang
18. Petugas mendokumentasikan tindakan Petugas tidak mendokumentasikan tindakan Rekam medic tidak lengkap, tidak
tercatat riwayat dilakukan tindakan intra
vena
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci Infeksi silang Tidak ada air, Menyediakan air bersih dan handsrub
tangan kebiasaan
2. Petugas mengidentifikasi Petugas tidak Kesalahan pemberin obat Petugas tidak patuh Sosialisasi cara identifikasi pasien yang
pasien. mengidentifikasi pasien kepada pasien terhadap sop benar

3. Petugas menjelaskan kepada Petugas tidak menjelaskan -Pasien komplen Petugas belum Petugas wajib membaca SOP sebelum
pasien tentang prosedur yang kepada pasien tentang terhadap tindakan yang memahami SOP yang melakukan tindakan
akan dilakukan. prosedur yang akan dilakukan akan dilakukan
dilakukan - pasien menolak
tindakan yang dilakukan
4. Petugas meminta Petugas tidak meminta Tidak ada informed Tidak tersedianya Menyiapkan dan menggandakan format
persetujuan tindakan ( in- persetujuan tindakan consent, format informed informed consent, petugas wajib meminta
(informed consent) consent, kelalaiaan persetujuan pasien sebelum melakukan
formed consent) petugas tindakan
5. Petugas posisi Petugas tidak mengatur
mengatur Pasien tidak merasa petugas tidak
pasien pada posisi yang posisi pasien pada posisi aman dan nyaman saat mengerti posisi
yang aman dan nyaman dilakukan tindakan/ anatomis yang baik
aman dan nyaman resiko cidera dan resiko cidera
6. Petugas memasang Petugas tidak memasang Pembuluh darah vena Tidak tersedia Menyediakan tourniquet dan melatih
torniquet. tourniquet tidak terlihat jelas tourniquet, petugas petugas dlm penggunaan tourniquet
tidak bisa
menggunakan
tourniquet
7. Petugas memilih lokasi Petugas tidak memilih area Penusukan berulang, Petugas tidak Petugas senior membimbing petugas lain
penusukan yang tepat untuk terjadi hematom kompeten dalam dalam pemilihan vena yang tepat
penusukan memilih vena
8. Petugas memakai sarung Petugas tidak memakai Terjdi infeksi silang Tidak tersedianya Menyediakan sarung tangan, mewajibkan
tangaan sarung tangan sarung tangan, petugas menggukan sarung tangan,
kebiasaan, petugas monitoring kepatuhan SOP Penggunaan
malas menggunakan APD.
sarung tangan
9. Petugas mendisinfeksi lokasi Petugas tidak Terjadi infeksi Tidak ada bahan Menyediakan bahan desinfektan,
penusukan mendisinfeksi lokasi disinfeksi, petugas mewajibkan petugas untuk melakukan
penusukan lupa desinfeksi pada lokasi
10. Petugas melakukan Petugas tidak melakukan Obat tidak masuk ke Petugas tidak Mewajibkan petugas melakukan aspirasi
penusukan dan aspirasi aspirasi adalah obat tidak vena sehingga terjadi memahami SOP sebelum memasukan obat dan membaca
masu hematom SOP sebelum melaksanakan tindakan
11. Petugas melepaskan Petugas tidak melepaskan Terjadi hematom Petugas tidak Petugas wajib melepas tourniquet sebelum
torniquet kemudian torniqet kemudian kompeten memasukkan obat
memasukan obat
memasukkan obat
12. Petugas mencabut jarum Petugas tidak mencabut Terjadi perdarahan pada Petugas tidak Petugas wajib segera mencabut dan
sambil melakukan jarum sambil melakukan lokasi penusukan memahami SOP memfiksasi lokasi yg telah ditusuk dan
penekanan dengan membaca SOP sebelum melakukan
penekanan dengan menggunakan kapas tindakan
menggunakan kapas alkohol alcohol pada lokasi
penusukan
pada lokasi penusukan.
13. Petugas menutup lokasi Petugas tidak menutup Terjadi Infeksi Tidak ada bahan Menyediakan bahan desinfektan dan
dengan kapas alkohol lokasi penuukan dengan disinfeksi, petugas mewajibkan petugas menutup lokasi dng
alcohol tidak memahami SOP alkohol, monotoring kepatuhan SOP
Menyuntik IV
14. Petugas merapikan pasien Petugas tidak merapikan Pasien tidak merasa Petugas lupa, petugas Mewajibkan petugas merapikan pasien
pasien nyaman tidak memahami SOP setelah tindakan
15. Petugas membersihksan dan Petugas tidak Alat –alat rusak Petugas tidak Petugas wajib membersihkan dan
merapikan alat dan bahan membersihkan dan memhami SOP merapikan alat, mengatur jadwal dinas
merapikan alat dan bahan Pemrosesan Alat dan petugas
bahan bekas pakai
16. Petugas melepaskan sarung Petugas menggunakan Terjadi infeksi silang Kebiasaan, petugas Menyediakan tempat sampah sesuai
tangan sarung tangan untuk kurang teliti, tidak kebutuhan (medis/non medis), petugas
beberapa pasien tersedia tempat wajib membuang sampah pada tempatnya
sampah
17. Petugas mencuci tangan Petugas tidak mencuci Terjadi infeksi silang Petugas tidak patuh Petugas wajib mencuci tangan setelah
tangan pada SOP melakukan tindakan
18. Petugas mendokumentasikan Petugas tidak Rekam medic tidak Petugas tidak ptuh Petugas wajib mencatat tindakan yang
tindakan mendokumentasikan lengkap, tidak tercatat terhadap sop telah dilakukan pada rekam medik
tindakan riwayat dilakukan
tindakan intra vena
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D (Detectability) RPN (Risk
(Occurrence) Priority
Number)
Petugas mencuci tangan Petugas tidak Infeksi silang 10 Tidak ada air, 5 Menyediakan air bersih dan 4 200
mencuci tangan kebiasaan handsrub

Petugas Petugas tidak Kesalahan 9 petugas tidak 9 Mengatur jadwal dinas 5 405
mengidentifikasi pasien. mengidentifikasi pemberian memahami cara dengan penambahan jumlah
pasien obat identifikasi pasien petugas
yang benar
Petugas menjelaskan Petugas tidak Pasien 4 Petugas blm 2 Petugas wajib menjelaskan 4 32
kepada pasien tentang menjelaskan kepada menolak memahami SOP yang prosedur yang akan
prosedur yang akan pasien tentang tindakan akan dilakukan dilakukan
dilakukan. prosedur yang akan yang akan
dilakukan dilakukan
Petugas meminta Petugas tidak Tidak ada 2 Tidak tersedianya 4 Menyiapkan dan 2 16
persetujuan tindakan ( meminta persetujuan bukti rekam format informed menggandakan format
tindakan (informed medis untuk consent, kelalaiaan informed consent, petugas
informed consent) consent) petugas wajib meminta persetujuan
memperkuat
tindakan pasien sebelum melakukan
yang tindakan
dilakukan
Petugas mengatur posisi Petugas tidak Pasien tidak 4 petugas tidak 7 Mengatur jadwal dinas 2 56
pasien pada posisi yang mengatur posisi merasa mengerti posisi dengan penambahan jumlah
aman dan nyaman pasien pada posisi aman dan anatomis yang baik petugas, petugas wajib
yang aman dan nyaman saat dan resiko cidera mengatur posisi yg nyaman
nyaman dilakukan bagi pasien
tindakan
Petugas memasang Petugas tidak Pembuluh 4 Tidak tersedia 8 Menyediakan tourniquet 5 160
torniquet. memasang darah vena tourniquet, petugas dan melatih petugas dlm
tourniquet tidak terlihat tidak bisa penggunaan tourniquet
jelas menggunakan
tourniquet
Petugas memilih lokasi Petugas tidak Penusukan 6 Petugas tidak bisa 8 Petugas senior membimbing 5 240
penusukan memilih area yang berulang, memilh vena yang petugas lain dalam
tepat untuk terjadi tepat untuk dilakukan pemilihan vena yang tepat
penusukan hematom insersi
Petugas memakai Petugas tidak Terjdi infeksi 9 Tidak tersedianya 5 Menyediakan sarung tangan, 2 90
sarung tangaan memakai sarung silang sarung tangan, mewajibkan petugas
tangan kebiasaan, petugas menggukan sarung tangan
malas menggunakan
sarung tangan
Petugas mendisinfeksi Petugas tidak Terjadi 3 Tidak ada bahan 10 Menyediakan bahan 3 30
lokasi penusukan mendisinfeksi lokasi infeksi disinfeksi, petugas desinfektan, mewajibkan
penusukan lupa petugas untuk melakukan
desinfeksi pada lokasi
Petugas melakukan Petugas tidak Dislokasi 3 Petugas tidak 6 Mewajibkan petugas 3 54
penusukan dan aspirasi melakukan aspirasi memahami SOP melakukan aspirasi

Petugas melepaskan Petugas tidak Terjadi 1 Petugas tidak 9 Petugas wajib melepas 1 9
torniquet kemudian melepaskan torniqet hematom memahami SOP tourniquet setelah
kemudian memasukkan obat
memasukkan obat memasukan obat
Petugas mencabut jarum Petugas tidak Terjadi 1 Petugas tidak 9 Petugas wajib segera 1 9
sambil melakukan mencabut jarum fikasasi pada memahami SOP mencabut dan memfiksasi
sambil melakukan lokasi lokasi yg telah ditusuk
penekanan dengan penekanan dengan penusukan
menggunakan kapas menggunakan kapas
alkohol pada lokasi alcohol pada lokasi
penusukan
penusukan.
Petugas menutup lokasi Petugas tidak Terjadi 1 Tidak ada bahan 9 Menyediakan bahan 1 9
dengan kapas alkohol menutup lokasi Infeksi disinfeksi, petugas desinfektan dan mewajibkan
dengan alcohol tidak memahami SOP petugas menutup lokasi dng
alkohol
Petugas merapikan Petugas tidak Pasien tidak 1 Petugas lupa, petugas 6 Mewajibkan petugas 1 6
pasien merapikan pasien merasa tidak memahami SOP merapikan pasien setelah
nyaman tindakan

Petugas membersihksan Petugas tidak Terjadi 1 Petugas tidak 9 Petugas wajib 1 9

dan merapikan alat dan membersihkan dan infeksi silang memhami SOP membersihkan dan
merapikan alat dan Pemrosesan Alat dan merapikan alat, mengatur
bahan bahan bahan bekas pakai jadwal dinas petugas

Petugas melepaskan Petugasmembuang Terjadi 8 Kebiasaan, petugas 9 Menyediakan tempat 8 576

sarung tangan sarung tangan tidak infeksi silang kurang teliti, tidak sampah sesuai kebutuhan
pada tempatnya tersedia tempat (medis/non medis), petugas
sampah wajib membuang sampah
pada tempatnya
Petugas mencuci tangan Petugas mencuci Terjadi 9 Petugas tidak patuh 9 Petugas wajib mencuci 4 324
tangan tidak sesuai infeksi silang pada SOP tangan setelah melakukan
SOP tindakan
Petugas Petugas tidak Rekam 10 Petugas lupa 9 Petugas wajib mencatat 6 540
mendokumentasikan mencatat tindakan medic tidak tindakan yang telah
yang dilakukan di lengkap dilakukan pada rekam medik
tindakan dalam rekam medic

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
16 576 576 20,99
18 540 1116 40,67
2 405 1521 55,43
17 324 1845 67,23
7 240 2085 75,98
1 200 2285 83,27
6 160 2445 89,10 CUT OFF : 160
8 90 2535 92,3
5 56 2591 92,4
9 54 2645 96,3
3 32 2677 97,5
4 16 2693 98,14
10 9 2702 98,64
11 9 2711 98,79
12 9 2720 99,12
14 9 2729 99,45
15 9 2738 99,78
13 6 2744 100
Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah langkah 16, langkah 18, langkah 2, langkah 17, langkah 7, 1 dan 6
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode stersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinans O Upayakendaliygsdhdilakuk D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses ebab an direkomendasikan jawab

16 Petugasmembua Terjadi 8 Kebiasaan, 9 Menyediakan tempat 8 576 Menyediakan

ng sarung tangan infeksi petugas sampah sesuai kebutuhan tempat sampah
tidak pada silang kurang teliti, (medis/non medis), sesuai kebutuhan
tempatnya tidak tersedia petugas wajib membuang (medis/non medis),
tempat sampah pada tempatnya petugas wajib
sampah membuang sampah
pada tempatnya
18 Petugas tidak Rekam 10 Petugas lupa 9 Petugas wajib mencatat 6 540 Petugas wajib
mencatat medic tindakan yang telah mencatat tindakan
tindakan yang tidak dilakukan pada rekam yang telah
dilakukan di lengkap medik dilakukan pada
dalam rekam rekam medik
medic

2 Petugas tidak Kesalaha 9 Petugas 9 Sosialisasi 5 405

mengidentifikasi n tergesa-gesa,
pasien pemberia pasien terlalu
n obat banyak

17 Petugas mencuci Terjadi 9 Petugas tidak 9 Petugas wajib mencuci 4 324 Petugas wajib
tangan tidak infeksi patuh pada tangan setelah melakukan mencuci tangan
sesuai SOP silang SOP tindakan setelah melakukan
tindakan
 7 Petugas tidak Penusuka 6 Petugas tidak 8 Petugas senior 5 240 Petugas senior
memilih area n bisa memilh membimbing petugas lain membimbing
yang tepat untuk berulang, vena yang dalam pemilihan vena petugas lain dalam
penusukan terjadi tepat, vena yang tepat pemilihan vena
hematom tidak tampak yang tepat

IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. Petugas mengidentifikasi pasien (double cek).

2. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan
3. Petugas meminta persetujuan tindakan ( informed consent)
4. Petugas mengatur posisi pasien pada posisi yang aman dan nyaman
5. Petugas mencuci tanganmenggunakan air mengalir atau handsrub
6. Petugas memakai sarung tangaan
7. Petugas memilih lokasi penusukan dimulai dari vena perifer
8. Petugas memasang torniquet
9. Petugas mendisinfeksi lokasi penusukan
10. Petugas melakukan penusukan dan aspirasi
11. Petugas melepaskan torniquet kemudian memasukkan obat
12. Petugas mencabut jarum sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada lokasi penusukan.
13. Petugas menutup lokasi dengan kapas alkohol
14. Petugas membersihksan dan merapikan alat dan bahan
15. Petugas melepaskan sarung tangan dan membuang pada tempatnya (medis/non medis)
16. Petugas mencuci tanganmenggunakan air mengalir atau handsrub
17. Petugas mendokumentasikan tindakan dalam rekam medik.