Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Puskesmas

Proses yang dianalisis Pelayanan Penyuntikan Intramuskuler
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Mengkoordinir pelaksanaan FMEA
Anggota ........
......
.........
Petugas pencatat (notulis) ......

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Cuci tangan
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Cuci tangan Tidak mengikuti langkah-langkah cuci tangan yang benar

2 Jelaskan prosedur dari tujuan pada pasien tentang Tidak menjelaskan prosedur dari tindakan yang akan dilakukan
tindakan yang akan dilakukan

3 Siapkan dosis obat dan spuit Tidak membaca dosis dengan benar

4 Bantu atur posisi pasien Posisi pasien tidak diatur dengan benar

5 Tentukan lokasi penyuntikan Lokasi penyuntikan kurang tepat

6 Mendesinfeksi area dengan kapas alkohol 70% Cara mendesinfeksi salah/tidak memutar ke area luar
dengan cara memutar kearea luar sekitar 5 cm Tidak menggunakan kapas alkohol

7 Lakukan penyuntikan dengan sudut 90 derajat Penyuntikan tidak 90 derajat

8 Lakukan aspirasi bila tidak ada darah masukkan

obat secara perlahan-lahan Tidak melakukan aspirasi terlebih dahulu
9 Tarik spuit dan tekan daerah penyuntikan dengan Menekan spuit tidak menggunakan kapas alkohol 70%
kapas alkohol 70%.

10 Buang spuit ke safety box dan kapas pada sampah Tidak membuang spuit ke safety box dan kapas pada sampah medis
medis

11 Bereskan alat-alat Alat-alat berantakan

12 Beri tahu pasien tindakan selesai dilakukan Tidak memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan

13 Observasi tanda-tanda kemungkinan terjadi syok Tidak dilakukan observas, pasien langsung dipulangkan
anafilaktik dan memberi tahu pasien untuk
menunggu15- 30 menit.

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

 IV. Identifikasi akibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Cuci tangan Tidak mengikuti langkah-langkah cuci tangan infeksi
yang benar

2 Jelaskan prosedur dari tujuan pada pasien Tidak menjelaskan prosedur dari tindakan yang Gugatan pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan akan dilakukan Pasien marah/kaget

3 Siapkan dosis obat dan spuit Tidak membaca dosis dengan benar Tidak efektif biladosis kurang
Intoksikasi obat

4 Bantu atur posisi pasien Posisi pasien tidak diatur dengan benar Penyuntikan tidak tepat lokasi sehingga
bengkak

5 Tentukan lokasi penyuntikan Lokasi penyuntikan kurang tepat Mencederai persarafan

6 Mendesinfeksi area dengan kapas alkohol Cara mendesinfeksi salah/tidak memutar Infeksi
70% dengan cara memutar kearea luar ke area luar
Tidak menggunakan kapas alkohol
sekitar 5 cm

7 Lakukan penyuntikan dengan sudut 90 Penyuntikan tidak 90 derajat Bengkak

derajat Obat tidak terserap dengan baik
8 Lakukan aspirasi bila tidak ada darah Obat masuk pembuluh darah sehingga
masukkan obat secara perlahan-lahan Tidak melakukan aspirasi terlebih dahulu terjadi syncope dan syok

9 Tarik spuit dan tekan daerah penyuntikan Menekan spuit tidak menggunakan kapas Darah keluar
dengan kapas alkohol 70%. alkohol 70% infeksi

10 Buang spuit ke safety box dan kapas pada Tidak membuang spuit ke safety box dan kapas Mencemari lingkungan
sampah medis pada sampah medis Penyalahgunaan spuit bekas
Melukai petugas lain

11 Bereskan alat-alat Alat-alat berantakan dan tidak dicuci Alat-alat tidak steril

12 Beri tahu pasien tindakan selesai dilakukan Tidak memberitahu pasien bahwa tindakan Pasien marah
telah selesai dilakukan

13 Observasi tanda-tanda kemungkinan terjadi Tidak dilakukan observas, pasien langsung Bisa terjadi syok anafilaktik tanpa
syok anafilaktik dan memberi tahu pasien dipulangkan sepengetahuan petugas
untuk menunggu15- 30 menit.

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Cuci tangan Tidak mengikuti langkah-langkah infeksi Tidak tau langkah cuci Sosialisasi langkah cuci
cuci tangan yang benar tangan yang benar tangan
Sarana dan prasarana Melengkapi sarana dan
tidak menunjang prasarana
2 Jelaskan prosedur dari tujuan Tidak menjelaskan prosedur dari Gugatan pasien Petugas malas memberi Meningkatkan disiplin
pada pasien tentang tindakan tindakan yang akan dilakukan Pasien marah/kaget penjelasan petugas
Pasien banyak, petugas Menambah jumlah
yang akan dilakukan
buru-buru petugas

3 Siapkan dosis obat dan spuit
4 Bantu atur posisi pasien
5 Tentukan lokasi penyuntikan
6 Mendesinfeksi area dengan kapas
alkohol 70% dengan cara
memutar kearea luar sekitar 5 cm
Tidak membaca dosis dengan
benar
Posisi pasien tidak diatur
dengan benar
Lokasi penyuntikan kurang
tepat
Cara mendesinfeksi salah/tidak Infeksi
memutar ke area luar
Tidak menggunakan kapas
alkohol
Tidak efektif bila dosis
kurang
Intoksikasi obat
Penyuntikan tidak tepat lokasi
sehingga bengkak
Mencederai persarafan
Petugas buru-buru Menambah petugas
Petugas tidak teliti Sosialisasi SOP
Petugas buru-buru Menjelaskan ke pasien
Pasien sulit diatur/tidak tentang tindakan yang
kooperatif akan dilakukan
Pasien tidak kooperatif Menyuntik saat pasien
Pengetahuan petugas tenang
kurang/tidak kompeten Menambah kompetensi
petugas
Petugas tidak kompeten Menambah kompetensi
petugas

7 Lakukan penyuntikan dengan Penyuntikan tidak 90 derajat Bengkak Petugas tidak kompeten Menambah kompetensi
sudut 90 derajat Obat tidak terserap dengan petugas
baik

8 Lakukan aspirasi bila tidak ada Obat masuk pembuluh darah Petugas tidak kompeten Menambah kompetensi
darah masukkan obat secara Tidak melakukan aspirasi terlebih sehingga terjadi syncope dan petugas
 perlahan-lahan dahulu syok

9 Tarik spuit dan tekan daerah Menekan spuit tidak Darah keluar Petugas tidak kompeten Menambah kompetensi
penyuntikan dengan kapas menggunakan kapas alkohol 70% infeksi petugas
alkohol 70%.

10 Buang spuit ke safety box dan Tidak membuang spuit ke safety Mencemari lingkungan Tidak ada safety box Pengadaan safety box
kapas pada sampah medis box dan kapas pada sampah Penyalahgunaan spuit bekas
medis Melukai petugas lain

11 Bereskan alat-alat Alat-alat berantakan dan tidak Alat-alat tidak steril Petugas malas Membuat jadwal
dicuci sterilisasi alat,
mementukan
penanggung jawab
sterilisasi alat
12 Beri tahu pasien tindakan selesai Tidak memberitahu pasien bahwa Pasien marah Petugas malas Sosialisasi SOP
dilakukan tindakan telah selesai dilakukan

13 Observasi tanda-tanda Tidak dilakukan observasi, pasien Bisa terjadi syok anafilaktik Petugas tidak kompeten Menambah kompetensi
kemungkinan terjadi syok langsung dipulangkan tanpa sepengetahuan petugas Petugas malas petugas
Sosialisasi SOP
anafilaktik dan memberi tahu
pasien untuk menunggu15- 30
menit.

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Penyebab O Upaya yang telah D RPN
(severity) (occurrence dilakukan (detectability) (Risk
) Priority
Number)
1 Cuci tangan Tidak mengikuti infeksi 5 Tidak tau 5 Sosialisasi langkah 7 175
langkah-langkah cuci langkah cuci cuci tangan
tangan yang benar tangan yang Melengkapi sarana
benar dan prasarana
Sarana dan
prasarana tidak
menunjang
2 Jelaskan prosedur Tidak menjelaskan Gugatan pasien 2 Petugas malas 5 Meningkatkan 6 60
dari tujuan pada prosedur dari Pasien memberi disiplin petugas
tindakan yang akan marah/kaget penjelasan Menambah jumlah
pasien tentang dilakukan Pasien banyak, petugas
tindakan yang akan petugas buru-
dilakukan buru

3 Siapkan dosis obat Tidak membaca Tidak efektif 8 Petugas buru- 8 Menambah 5 320
dan spuit dosis dengan benar bila dosis buru petugas
kurang Petugas tidak Sosialisasi SOP
Intoksikasi teliti
obat
4 Bantu atur posisi Posisi pasien tidak Penyuntikan 8 Petugas buru- 8 Menjelaskan ke 6 384
pasien diatur dengan tidak tepat buru pasien tentang
benar lokasi sehingga Pasien sulit tindakan yang
bengkak diatur/tidak akan dilakukan
kooperatif
5 Tentukan lokasi Lokasi Mencederai 9 Pasien tidak 5 Menyuntik saat 6 270
penyuntikan penyuntikan persarafan kooperatif pasien tenang
 kurang tepat Pengetahuan Menambah
petugas kompetensi
kurang/tidak petugas
kompeten
6 Mendesinfeksi area Cara Infeksi 5 Petugas tidak 5 Menambah 6 150
dengan kapas mendesinfeksi kompeten kompetensi
salah/tidak petugas
alkohol 70%
memutar ke area
dengan cara luar
memutar kearea Tidak
luar sekitar 5 cm menggunakan
kapas alkohol

7 Lakukan Penyuntikan tidak Bengkak 5 Petugas tidak 5 Menambah 6 150

penyuntikan 90 derajat Obat tidak kompeten kompetensi
terserap dengan petugas
dengan sudut 90
baik
derajat

8 Lakukan aspirasi Obat masuk 9 Petugas tidak 5 Menambah 6 270

bila tidak ada Tidak melakukan pembuluh kompeten kompetensi
aspirasi terlebih darah sehingga petugas
darah masukkan dahulu terjadi syncope
obat secara dan syok
perlahan-lahan

9 Tarik spuit dan Menekan spuit tidak Darah keluar 3 Petugas tidak 5 Menambah 6 150
tekan daerah menggunakan kapas infeksi kompeten kompetensi
alkohol 70% petugas
penyuntikan
 dengan kapas
alkohol 70%.

10 Buang spuit ke Tidak membuang Mencemari 6 Tidak ada 2 Pengadaan safety 2 24

safety box dan spuit ke safety box lingkungan safety box box
dan kapas pada Penyalahgunaa
kapas pada sampah medis n spuit bekas
sampah medis Melukai
petugas lain
11 Bereskan alat-alat Alat-alat berantakan Alat-alat tidak 9 Petugas malas 5 Membuat jadwal 2 90
dan tidak dicuci steril sterilisasi alat,
mementukan
penanggung jawab
sterilisasi alat
12 Beri tahu pasien Tidak memberitahu Pasien marah 2 Petugas malas 5 Sosialisasi SOP 6 60
tindakan selesai pasien bahwa
tindakan telah
dilakukan selesai dilakukan

13 Observasi tanda- Tidak dilakukan Bisa terjadi syok 10 Petugas tidak 5 Menambah 6 300
tanda observasi, pasien anafilaktik kompeten kompetensi
langsung tanpa Petugas malas petugas
kemungkinan dipulangkan sepengetahuan Sosialisasi SOP
terjadi syok petugas
anafilaktik dan
memberi tahu
pasien untuk
menunggu 15-30
 menit.

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
Modus 4 Bantu atur posisi pasien 384 384 15,9%
Modus 3 Siapkan dosis obat dan spuit 320 704 29,2
Modus 13 Observasi tanda-tanda 300 1004 41,7%
kemungkinan terjadi syok
anafilaktik dan memberi tahu
pasien untuk menunggu 15-30
menit.
Modus 5 Tentukan lokasi penyuntikan 270 1274 53,0%
Modus 8 Lakukan aspirasi bila tidak ada 270 1544 64,2%
darah masukkan obat secara
perlahan-lahan

Modus 1 Cuci tangan 175 1719 71,5%

Modus 6 Mendesinfeksi area dengan 150 1734 72,1%
 kapas alkohol 70% dengan cara
memutar kearea luar sekitar 5
cm

Modus 7 Lakukan penyuntikan dengan 150 1884 78,4 Cut off point
sudut 90 derajat

Modus 9 Tarik spuit dan tekan daerah 150 2034 84,6

penyuntikan dengan kapas
alkohol 70%.

Modus 11 Bereskan alat-alat 90 2124 88,3

Modus 2 Jelaskan prosedur dari tujuan 60 2184 90,8
pada pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan

Modus 12 Beri tahu pasien tindakan 60 2244 93,3

selesai dilakukan

Modus 10 Buang spuit ke safety box dan 24 2268 94,3

kapas pada sampah medis

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygsdhdilakuk D RP Kegiatan yang Penanggungjaw Wakt
Proses Modes ab an N direkomendasik ab u
an

Pelabelan Salah - Sampel tertukar 9 - Petugas tidak 3 8 216

sampel pelabela segera memberi
- Pasien harus
n label pada
diulang
sampel
pengambilan
sampel - Pada waktu
bersamaan ada
sampel yang
sama

Menerima Salah Pasien lama 8 Penulisan 5 5 200

blanko identitas menunggu proses identitas tidak
permintaan konfirmasi lengkap (nama,
pemeriksaa kenbenaran jenis kelamin,
n lab
identitas pasien umur, alamat)
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapa Failur Akiba S Kemungkinanseba O Upayakendali D RP Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RP

n e t b Yang N direkomendasika b yang N
Proses Mode sudahdilakuka n dilakuka
s n n

X. Susun
SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:
Wiwi
Tuti
Nana
Hamzah
Widya