FORMAT PENILAIAN SUPERVISI PEMBERIAN OBAT INJEKSI

INTRAVENA
Hari / tanggal : Kamis, 21 Maret 2019 Supervisor : Ketua Tim
Yang disupervisi : Perawat Pelaksana Ruangan : Dahlia
Aspek Parameter Bobot Dilakukan Ket
Penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Persiapan Alat Steril :
1. Alkohol Swab 1
2. Bak injeksi 1
3. Spuit yang diperlukan 1
B. Menyiapkan Alat Non Steril
1. Sarung tangan 1
2. Alkohol 70% 1
3. Bahan pelarut 1
4. Bengkok 1
5. Pengalas/perlak 1
6. Baki Injeksi 1
7. Alat tulis 1
8. Daftar Injeksi 1
9. Jam pengatur tangan dengan detikan 1
C. Persiapan Obat/Bahan
1. Memeriksa form pemberian 2
obat klien dan obat yang
diberikan
D. Persiapan pasien :
1. Menjelaskan tindakan, tujuan, 2
prosedur yang akan dilakukan pada
pasien
2. Mengatur posisi yang nyaman 1

Pelaksanaan A. Pelaksanaan
1. Membaca buku advice injeksi pada 2
status, medication chart
serta memastikan 8T&1W
2. Cuci tangan kemudian menggunakan 2
sarung tangan
3. Meletakkan peralatan ke dekat 1
Klien
4. Menyiapkan dosis obat (perhatikan 3
etiketnya). Mengoplos obat dan
memasukkan obat dalam spuit sesuai
dosis
5. Pastikan bahwa tidak ada tanda-tanda 2
plebitis di daerah sekitar pemasangan.
Dan jika pasien menggunakan infus,
pastikan infus dalam keadaan
menetes lancar dan tidak ada tanda-
tanda plebitis, kemudian matikan
tetesan infus dengan mengklem
6. Letakkan perlak kecil dibawah tempat 2
yang akan dilakukan injeksi.
Desinfeksi dengan alkohol swab pada
daerah yang akan diinjeksi
 7. Memasukkan obat secara perlahan- 2
lahan
8. Lihat ekspresi wajah pasien 2
9. Pengatur tetesan dibuka kembali, 2
kemudian tetesan diatur sesuai
dengan kebutuhan yang sudah
ditentukan
10. Merapikan pasien kembali dan 1
Alat-alat dibereskan
11.Melepas sarung tangan, dan 1
membuangya di tempat sampah medis
infeksius
12. Mencatat dan memberi tanda tangan 2
dan nama perawat serta keluarga
pasien pada buku injeksi.
Evaluasi Sikap perawat :
1. Komunikasi dan kerjasama 2
2. Cekatan 1
3. Tanggung jawab dan kewaspadaan 2
Respon Pasien
1. Mengevaluasi lokasi 2
penyuntikan dan kelancaran
tetesan infus
2. Mengevaluasi kenyamanan pasien 1
3. Mengobservasi kemungkinan plebitis 3
dan hal-hal yang harus diperhatikan
akibat reaksi obat injeksi intra vena.
TOTAL NILAI : 50
Kriteria :
Baik : 45 - 50
Cukup : 40 - 44
Kurang : < 40

Surabaya, 21 Maret 2019

Perawat Pelaksana Ketua Tim

( ) ( )