FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : Supervisor :

Yang disupervisi : Ruangan :

Aspek

Penilaian Parameter Bobot Dilakukan Keterangan

Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan Alat

Steril

1. Kapas Steril 1

2. Bak Injeksi 1

3. Spuit sesuai 1

kebutuhan

B. Menyiapkan Alat

Non Steril

1. Sarung tangan 1

2. Alkohol 70% 1

3. Pengalas 1

4. Bengkok 1

5. Alat Tulis 1

6. Buku Injeksi 1

7. Jam tangan 1

dengan detikan

C. Menyiapkan

Bahan-bahan

1. Obat
 D. Menyiapkan 3

Pasien

1. Memberi

penjelasan 2

kepada pasien

tentang

prosedur yang

akan

dilakukan.

2. Mengatur

posisi pasien 1

yang nyaman.
Pelaksanaan Pelaksanaan Injeksi

Intravena:

1. Cuci tangan 3

kemudian

menggunakan

sarung tangan.

2. Memasukkan obat 3

dalam spuit.

3. Pastikan infus 2

dalam keadaan

menetes lancar

tidak ada tanda-

tanda phlebitis,

kemudian klem
 atau pengatur

tetesan dimatikan.

4. Membersihkan 3

dengan

desinfektan berupa

alkohol 70% pada

daerah yang akan

didesinfeksi.

5. Obat dimasukkan. 3

6. Lihat ekspresi 2

wajah pasien.

7. Pengatur tetesan 2

dibuka kembali,

kemudian tetesan

diatur sesuai

dengan kebutuhan

yang sudah

ditentukan.

8. Pasien dirapikan, 1

alat-alat

dibereskan.

9. Melepas sarung 1

tangan dan cuci

tangan.

10. Mencatat dan 2

 memberi tanda

pada format

pemberian injeksi

dan buku injeksi.

Sikap Sikap perawat pada

waktu injeksi:

1.  Komunikasi 1

2.  Kerjasama 1

3.  Tanggung jawab 3

4.  Kewaspadaan 3
Evaluasi Evaluasi:

1. Mengevaluasi 2

lokasi penyuntikan

dan kelancaran

tetesan.

2. Mengevaluasi 1

kenyamanan

posisi.

3. Mengobservasi 1

kemungkinan

phlebitis.
Total Nilai 40

Kriteria:

Baik : 35-40

Cukup : 30-35
Kurang : <30

Makassar,………./………./……….

Kepala Ruangan