POLITEKNIK “ YAKPERMAS” BANYUMAS

JL. RAYA JOMPO KULON SOKARAJA, 53181

TELP./FAX. 0281-6596816

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Set : TTD :

TOOLS PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A. FASE ORIENTASI   YA TIDAK
1. Memberi salam 2    
2. Memperkenalkan diri 2    
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2    
4. Menjelaskan tujuan langkah prosedur 2    
5 Menanyakan kesiapan pasien 2    
B. FASE KERJA      
1 Mencuci tangan 2    
2 Memakai sarung tangan 3    
3 Memposisikan tangan pasien supinasi 4    
4 Meminta pasien untuk mengepalkan tangan 5    
5 Pasang torniquet ± 10 cm diatas lipatan siku 5    
 6 Pilih vena mediana cubiti atau chepalica 8    
7 Melakukan desinfeksi dengan kapas alcohol 8    
Tusuk bagian vena dengan jarum menghadap
8 keatas dengan sudut 30º 10    
Setelah kelihatan keluar darah di spuit, lepas
9 torniquet 5    
Aspirasi spuit sesuai program dan minta pasien
10 membuka kepalan tangannya 5
Cabut spuit dengan menaruh kapas alkohol diatas
tusukan (letakan atau cari tutup spuit dan
11 masukan spuitya) 5
12 Tekan kapas alkohol beberapa saat lalu plester 3
13 Merapikan alat 3
14 Melepas sarung tangan 2
15 Mencuci tangan 2
C. FASE TERMINASI      
1. Melakukan evaluasi tindakan 4    
2. Merapikan alat 4    
3. Berpamitan 2    
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN      
1. Ketenangan 2    
2. Melakukan komunikasi terapeutik 3    
3. Menjaga keamanan pasien 3    
4 Menjaga keamanan perawat 2
  Total 100