ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TUMOR INTRAKRANIAL

OLEH :

ABRAHAM HEUMASSE
R014211001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
1
Kasus 10

A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. H/904973

Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 49 tahun
Ruangan : Lontra 3 bawah depan (Bedah Saraf)

Data Pengkajian
Tanggal : 17/02/ 2020 Jam : 09.00 WITA S : 35.8 OC P : 18 x/menit N : 69 x/mwnit SaO2 : %
Cara dengan : TD : 145/76 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝√ Berbaring
⃝ √ Brankard ⃝√ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 60 Kg IMT : 17.5 Kg/m2
⃝√ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Chepalgia kronik + multiple cranial nerve pansy ecausa space occupying lesionintracranial
Diagnosis Medis : Tumor Intracranial
Keluhan utama : Nyeri kepala
Riwayat Keluhan; -
Riwayat Alergi : tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : Ranitidine ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : tidak ada
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : tidak ada
⃝ Hipertensi : tidak ada ⃝ PPOK :tidak ada ⃝√ Diabetes : ada
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : tidak ada ⃝ Asma : tidak ada ⃝ Hepatitis : tidak ada
⃝ Stroke: tidak ada
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : tidak ada
Merokok : tidak ada
Konsumsi alkohol : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ √Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ √Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝Penyakit jantung : CHF ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ √Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ √ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝√ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝√ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝√ Lainnya :
Status emosi : ⃝ √ Kooperatif ⃝ Tidak ada kooperatif 2
Pengalaman hospitalisasi : ada
Keterangan : Pasien beberapa kali masuk RS (rawat inap) dengan keluhan yang sama yaitu nyeri kepala bagian kiri. Rumah
sakit yang pernah di datangi adalah RSUD Haji, RS Bhayangkara dan RSUD Labunag Baji Makassar

Sumber informasi : ⃝ √ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak ada normal)

⃝√ Gangguan Penglihatan :
⃝√Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : tidak ada

HIDUNG

⃝Kemerahan : tidak ada ⃝Bengkak: tidak ada ⃝Drainase: tidak ada

⃝Nyeri : tidak ada ⃝Lesi: tidak ada
Catatan: Pasien mengatakan semenjak sakit mengalami gangguan penglihatan (mata sebelah kiri tampak juling)
dan pasien mengatakan terlinga sebelah kiri tidak terlalu mendengar.

⃝ Asimetri: tidak ada ⃝ Takipnea : tidak ada ⃝ Crackles : tidak ada

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : tidak ada ⃝ Sputum-warna : tidak ada
⃝Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: (+) ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : lpm via nasal canul
Catatan : tidak ada masalah pada respirasi

⃝ Takikardi : tidak ada ⃝ Iregular: tidak ada

⃝ Tingling : tidak ada ⃝ Edema : tidak ada
⃝ Bradikardi: tidak ada ⃝ Murmur: tidak ada
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : tidak ada ⃝ Nadi tidak ada teraba: tidak ada
Catatan : tidak ada ada masalah pada kardiovaskular

⃝ Distensi : tidak ada ⃝ Hipoperistaltik : tidak ada

⃝ Anoreksia: tidak ada ⃝ Diare: tidak ada ⃝ Inkontinensia : tidak ada
⃝ Rigiditas : tidak ada ⃝ Hiperperistaltik: tidak ada ⃝ Disfagia : tidak ada
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Konstipasi : tidak ada ⃝ Ostomi : tidak ada

⃝ Diet khusus: tidak ada ⃝ Intoleransi diit: tidak ada
Catatan : tidak ada masalah pada gstrointestinal

⃝ penurunan BB >10% dalam 1 bulan ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4: tidak ada

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ada ⃝ TPN/PPN/tube feeding: tidak ada
⃝Diare-frekuensi : /hari: tidak ada ⃝ Malnutrisi: tidak ada
Catatan : tidak ada masalah pada nutrisi

⃝ Disuria: ⃝ Hesitansi: tidak ada ⃝ Nokturia: tidak ada ⃝ Folley:

⃝ Menopause: tidak ada ⃝ Lendir: tidak ada ⃝ Oliguri: tidak ada
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi: tidak ada ⃝ Inkontinensia: tidak ada ⃝ hematuria:

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy: tidak ada ⃝ Kehamilan: tidak ada

Catatan : tidaka ada masalah pada genitourinaria/ginekologi

⃝ Konfusi: tidak ada ⃝ Sedasi: tidak ada ⃝ Pupil non reaktif: tidak ada
NEUROL

⃝ vertigo: tidak ada ⃝ Tremor: tidak ada ⃝ tidak ada seimbang: tidak ada 3
OGI

⃝ Koma: tidak ada ⃝ letargi: tidak ada ⃝ afasia: tidak ada

⃝ √ Sakit kepala: ada ⃝ mati rasa: tidak ada ⃝ Paralise: tidak ada
 ⃝ Semi-koma: tidak ada ⃝ Suara serak: tidak ada ⃝ Seizure: tidak ada
⃝ Tingling: tidak ada ⃝Kelemahan:
Catatan : pasien mengeluh sakit kepala sebelah kiri, GCS : E4M6V5 Composmentis

⃝ Bengkak: tidak ada ⃝ Diaforesis: tidak ada ⃝ Lembab: tidak ada

⃝ prosthesis: tidak ada ⃝ Warna kulit : tidak ada ⃝ teraba panas: tidak ada
⃝ atrofi/deformitas: tidak ada ⃝ turgor buruk: tidak ada ⃝ teraba dingin: tidak ada ⃝ Drainase: tidak ada:

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :
Terdapat luka pada ekstremitas atas (tangan sebelah kanan), panjang ± 4 cm lebar ± 3 cm, bengkak, berwarna
kemerahan dan memiliki eksudat. Pasien mengatakan luka tersebut akibat tusukan infus.

Kondisi fisik 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4

mental
Aktivitas 1. Ditempattid 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 4
ur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak terbatas 4.Bebas bergerak 4
Mampu terbatas
bergerak
Inkontinensi 1. Inkontinenur 2.Selalu 3.Kadang-kadang 4.Inkontinen -
a in inkontinen inkontinen urin
dan alvi urin
Ket : Skor : 16
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendali kanrangsang 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri 2

BAB pencahar
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Mengendalikan rangsang 0.Pakai kateter/ tak 1.Kadang tak 2. Mandiri 2

BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 1
Melepas dan memakai 0.Tergantung orang 1.Tergantung pada 2. Mandiri 2
celana, membersihkan, lain pada setiap beberapa kegiatan
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri 2
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 atau 3.Mandiri 3
berbaring ke duduk 2 orang 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3.mandiri 3
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri 2
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri 1 4
Mandi 1. tergantung 2.mandiri 2
Total Skor = 20
 Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak ada = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis skunder > Tidak ada = 0 Ya = 15 15
1
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30 -
FALL RISK

0
Menggunakan infus Tidak ada = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak ada 0
0 sesuai = 15
Total Skor = 55
Keterangan :
0-24 : tidak ada beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 5 ⃝ √ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : kepala bagian kiri
Onset : akut (hilang timbul)
Paliatif : tumor otak
Kualitas : tertusuk-tusuk
Medikasi : relaksasi napas dalam dan terapi farmakologi (ketorolac)
NYERI

Efek nyeri : -
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Novorapid 14 unit/8 jam Mengurangi tingkat gula
subcutan darah tinggi pada orang
dewasa, remaja dan
anak-anak yang berusia
10 tahun ke atas dengan
diabetes mellitus.
Levemir Subcutan Untuk membantu
kontrol gula darah pada
pasien diabetes, baik
diabetes tipe satu
maupun tipe dua.
MEDIKASI
Menggantikan insulin yang
diproduksi secara alami di dalam
tubuh dan dapat diserap dengan
cepat. Selain itu juga membantu
memindahkan gula dalam darah
menuju jaringan tubuhu lainnya
sehingga bisa digunakan sebagai
sumber energi.
Mengandung insulin detemir sebagai
komposisi utamanya yang bersifat
long acting dan bekerja selama 24
jam, sehingga kadar gula dalam darah
dapat menjadi lebih stabil untuk
tetap berada dalam batas normal.

Ketorolac 30 mg intravena Meredakan peradangan Menghambat kerja dari enzim

dan rasa nyeri setelah siklooksigenasi (COX) dimana enzim
operasi ini berfungsi dalam membantu
pembentukan prostaglandin saat
terjadinya luka dan menyebabkan
rasa sakit serta peradangan. Ketika
kerja enzim COX terhalangi, maka
produksi prostaglandin lebih sedikit,
sehingga rasa sakit dan peradangan
akan berkurang.
Omeprazole 40 mg/24 jam Mengurangi kadar asam Menurunkan kadar asam yang
intravena lambung diproduksi perut
Dexamethasone 1 ampul/6 jam Mengatasi peradangan, Mengurangi peradangan dan
intravena reaksi alergi dan menurunkan system kekebalan
penyakit autoimun tubuh, sama seperti steroid yang 5
dihasilkan oleh tubuh secara alami.
Mecobalamin 500 mcq/24 jam Mengatasi kekurangan Mecobalamin merupakan bentuk
intravena vitamin B12, mengobati vitamin B12 yang aktif secara
penyakit anemia neurologis serta vitamin yang larut
megaloblastic akibat dalam air. Senyawa ini merupakan
kekurangan vitamin B12, kofaktor dari enzim methionine
mengobati neuropati sintase yang berfungsi dalam
perifer (nyeri akibat regenerasi metionin dari
kerusakan saraf) hemosistein. Pada kondisi anemia,
mecobalamin dapat meningkatkan
produksi eritrosit dengan menambah
sintesis asam nukleat di tulang
belakang serta membantu proses
pematangan dan pembelahan
eritrosit.
Cefixime 200 mg/12 jam oral Obat antibiotic untuk Mengikat satu atau lebih penicillin-
mengobati infeksi binding protenis (PBP) yang
bakteri pada telinga, menghambat transpeptidasi tahap
saluran pernapasan dan terakhir dari sintesis peptidoglikan di
infeksi saluran kemih. dinding sel bakteri, sehingga
menghambat biosintesis dan
mencegah pembentukan dinding sel
yang mengakibatkan kematian sel
bakteri.
Ranitidin 50 mg/12 jam Menurunkan sekresi Menghambat produksi asam
asam lambung berlebih lambung, sehingga luka pada
lambung perlahan-lahan akan pulih.
Selain itu, juga dapat mencegah
munculnya gejala gangguan
pencernaan akibat mengonsumsi
makanan atau minuman tertentu
yang dapat meningkatkan asam
lambung.
N-Ace tablet Oral/8 jam Mengencerkan dahak Memanfaatkan gugus sulfidril
bebasnya yang dapat mengurangi
ikatan
disulfida pada lender pernapasan
sehingga menurunkan kekentalan
dahak.

Vitamin C tablet Oral/8 jam Mencegah dan Vitamin larut dalam air sehingga
mengatasi kekurangan langsung diserap ke darah saat proses
vitamin C. sebagai pencernaan terjadi. Ketika vitamin C
pembentukan sel darah dalam tubuh memiliki jumlah yang
merah dalam tubuh, banyak maka akan dibuang melalui
menjaga system urin.
kekebalan tubuh,
menjaga antioksidan
dalam tubuh, menjaga
kesehatan kulit,
memperbaiki tingkat
mood, menurunkan
serangan jantung karena
berhubungan dengan
kesehatan darah.
Paracetamol 500 mg/8 jam oral Meredakan rasa sakit Mengurangi produksi zat penyebab
dan demam peradangan, yaitu prostaglandin.
Dengan penurunan kadar
prostaglandin di dalam tubuh, tanda
peradangan seperti demam dan nyeri
akan berkurang.
6
 Pemeriksaan MRI (10-02-2020)
Telah dilakukan pemeriksaan MRI Kepala T1W1 tanpa dan dengan kontras, T2W2 dan FLAIR, potongan axial,
coronal dan sagittal serta MRA dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak lesi isointens di T1W1 dan FLAIR, hipointens di DW1, hiperintens di T2W1, STIR dan ADC, menyangat post
kontras, batas tegas, permukaan irregular, tanpa kalsifikasi berukuran +/- 5.56 x 2.91 x 4.18 cm pada CPA sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tampak lesi hipointens kecil di T1W1 dan FLAIR, hiperintens di T2W1 dan STIR pada corona radiata dextra
- Sulci dan gyri dalam batas normal
- Posisi interhemisphere fissure tampak normal di midline
- System ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal
- Cerebellum, pons dalam batas normal
- Kedua orbita: bentuk, ukuran, intensitas dan posisi dalam batas normal baik bulbus oculi, nervus, muscular dan
jaringan retrobulbar lainnya.
- Sinus paranasalis dalam batas normal
- Tulang-tulang yang terscan intak.

Kesan :
- Massa CPA sinistra kesan suatu ependymoma
- Infark lacunar corona radiata dextra

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

06-02-2020
Hematologi
Koagulasi
PT 10.2 10-14 Normal
INR 0.98 -- -
APTT 16.7 22.0-30.0 Abnormal
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 47 10-50 Normal
Kreatinin 0.50 L (< 1.3); P (< 1.1) Normal
Fungsi Hati
SGOT 13 < 38 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SGPT 19 < 41 Normal

17-02-2020
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Normal
Kalium 4.0 3.5-5.1 Normal
Klorida 108 97-111 Normal

7
 *Jika perlu terutama pada kasus herediter
GENOGRAM

8
Patomekanisme
B. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
- Nyeri kepala - Skala nyeri 5 NRS
- Pasien beberapa kali masuk RS P : tumor otak
(rawat inap) dengan keluhan yang Q : sedang
sama yaitu nyeri kepala bagian kiri. R : kepala bagian kiri
- Pasien mengatakan semenjak sakit S : tertusuk-tusuk
mengalami gangguan penglihatan T:-
(mata sebelah kiri tampak juling) - P : 18 x/menit
- Pasien mengatakan terlinga sebelah - N : 69 x/menit
kiri tidak terlalu mendengar - S : 35.8 0C
- Sakit kepala bagian kiri - TD : 145/76 mmHg
- Pasien mengatakan luka tersebut - Riwayat diabetes
akibat tusukan infus - GCS : E4M6V5 (Composmentis)
- Terdapat luka pada ekstremitas atas
(tangan sebelah kanan), panjang ± 4
cm lebar ± 3 cm, bengkak, berwarna
kemerahan dan memiliki eksudat
- Norton Scale : 16 (Risiko rendah
decubitus)
- Bartel index : 20 (mandiri)
- Fall Risk : 55 (Risiko tinggi)
- Tampak lesi hipointens kecil di
T1W1
- Tampak lesi isointens di T1W1
- APTT : 16.7 detik

C. ANALISIS DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny. H
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 49 tahun
Ruangan : Lontara 3 bawah depan (bedah saraf)

• Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Peningkatan TIK Nyeri akut
- Nyeri kepala
- Pasien beberapa kali
masuk RS (rawat inap)
dengan keluhan yang
sama yaitu nyeri kepala
bagian kiri.
- Luka tersebut akibat
tusukan infus
- Sakit kepala bagian kiri
10
- Nyeri :
P : tumor otak
 Q : tertusuk-tusuk
R : kepala bagian kiri
S : sedang
T:-
DO :
- Skala nyeri 5 NRS
- P : 18 x/menit
- N : 69 x/menit
- Terdapat luka pada
ekstremitas atas (tangan
sebelah kanan), panjang
± 4 cm lebar ± 3 cm,
bengkak, berwarna
kemerahan dan
memiliki eksudat
2. Faktor risiko : Pembedahan Risiko infeksi
- Luka tersebut akibat
tusukan infus
- Riwayat diabetes
- Terdapat luka pada
ekstremitas atas (tangan
sebelah kanan), panjang
± 4 cm lebar ± 3 cm,
bengkak, berwarna
kemerahan dan
memiliki eksudat
- Tampak lesi hipointens
kecil di T1W1
- Tampak lesi isointens
di T1W1
3. Farktor risiko : Kejang Risiko jatuh
- Semenjak sakit
mengalami gangguan
penglihatan (mata
sebelah kiri tampak
juling)
- Fall risk : 55 (risiko
tinggi)

• Rumusan Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d peningkatan TIK
2) Risiko infeksi b/d pembedahan
3) Risiko jatuh b/d kejang

11
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut b/d peningkatan Setelah diberikan intervensi diharapkan Pemantauan nyeri (I.08242)
TIK ditandai dengan : kontrol nyeri (L.08063) teratasi dengan Observasi
DS : kriteria : 1. Identifikasi faktor pencetus dan pereda
- Nyeri kepala - Melaporkan nyeri terkontrol nyeri
- Pasien beberapa kali - Kemampuan mengenali onset nyeri 2. Monitor kualitas nyeri (terasa tajam,
masuk RS (rawat - Kemampuan mengenali penyebab nyeri tumpul, diremas-remas, ditimpa beban
inap) dengan - Kemampuan menggunakan Teknik non berat)
keluhan yang sama farmakologi 3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
yaitu nyeri kepala - Keluhan nyeri hilang 4. Monitor intensitas nyeri dengan
bagian kiri. - Penggunaan analgesik menggunakan skala
- Luka tersebut akibat 5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
tusukan infus Terapeutik
- Sakit kepala bagian 6. Atur interval waktu pemantauan sesuai
kiri dengan kondisi pasien
- Nyeri : 7. Dokumentasi hasil pemantauan
P : tumor otak Edukasi
Q : tertusuk-tusuk 8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
R : kepala bagian 9. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
kiri Manajemen nyeri (1400)
S : sedang Kolaborasi
T:- 10. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
DO :
- Skala nyeri 5 NRS
- P : 18 x/menit
- N : 69 x/menit
- Terdapat luka pada
ekstremitas atas
(tangan sebelah
kanan), panjang ± 4
 cm lebar ± 3 cm,
bengkak, berwarna
kemerahan dan
memiliki eksudat
2. Risiko infeksi b/d Setelah diberikan intervensi diharapkan Pengontrolan infeksi (I.01020)
pembedahan ditandai kontrol risiko (L.05047) teratasi dengan Observasi
dengan kriteria : 1. Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
Faktor risiko : - Kemampuan mencari infromasi tentang penyakit infeksi menular
- Luka tersebut akibat faktor risiko Teraupetik
tusukan infus - Mengidentifikasi tanda dan gejala Infeksi 2. Terapkan kewaspadaan universal (cuci
- Riwayat diabetes - Kemampuan mengidentifikasi faktor tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri
- Terdapat luka pada risiko seperti masker, sarung tangan, apron,
ekstremitas atas - Kemampuan menghindari faktor risiko pelindung wajah dll)
(tangan sebelah - Mengakui konsekuensi yang terkait 3. Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat dan lantai
kanan), panjang ± 4 dengan infeksi sesuai kebutuhan
cm lebar ± 3 cm, - Edukasi
bengkak, berwarna 4. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
kemerahan dan
memiliki eksudat
- Tampak lesi
hipointens kecil di
T1W1
- Tampak lesi
isointens di T1W1
3. Risiko jatuh b/d kejang Setelah diberikan intervensi diharapkan Pencegahan jatuh (I.14540 dan 6490)
ditandai dengan : perilaku pencegahan jatuh (1909) teratasi Observasi
Faktor risiko : dengan kriteria : 1. Identifikasi perilaku dan faktor-faktor yang
- Semenjak sakit - Meminta bantuan mempengaruhi risiko jatuh (usia >65 tahun)
mengalami - Menempatkan penghalang untuk 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
gangguan mencegah jatuh setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
penglihatan (mata - Menggunakan pegangan tangan sesuai institusi
sebelah kiri tampak kebutuhan 3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
 juling) - Berikan bantuan dengan mobilitas dapat meningkat potensi jatuh (misalnya,
- Fall risk : 55 (risiko - Menyediakan pencahayaan yang memadai lantai licin dan tangga terbuka)
tinggi) Terapeutik
4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci
5. Pasang handrail tempat tidur
6. Tempatkan pasien yang berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pemantauan perawat dari
nurse station
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
8. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
9. Anjurkan untuk menggunakan alas kaki
yang tidak lincin
10. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil
untuk memanggil perawat
 DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, Gloria; Butcher Howard; Dechteerman, joanne; wagner, C. (2013). Nursing

Intervention Classification (NIC).
Herdman, TH & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). Diagnosis Keperawatan Internasional NANDA:
Definisi & Klasifikasi, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell
Marion, J. (2013). Nursing Outcomes Classification. In St Louis Mosby
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) ,
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) , Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) , Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

15