ANALISIS KASUS

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :

ABRAHAM HEUMASSE
R011191094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 STRATEGI PELAKSANAAN

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum..!!! Selamat pagi ibu…… perkenalkan nama saya Abraham,
biasa dipanggil Ampy. Saya mahasiswa ilmu Keperawatan Universitas
Hasanuddin yang akan dinas di ruangan Yudha ini selama 1 minggu. Hari ini
saya dinas pagi dari jam 08:00 sampai jam 14:00. Saya akan merawat ibu selama
di rumah sakit ini. Nama ibu siapa? Senangnya ibu di panggil apa?
b. Validasi
Bagaimana perasaan ibu…… hari ini?
Bagaimana tidurnya semalam ?
c. Kontrak
Topik : Baiklah ibu, hari ini saya akan melakukan pemasangan kateter karena ibu
tidak merasakan sensasi untuk BAK, apakah ibu bersedia?
Waktu : Saya akan melakukan pemasangan kateter selama ± 10-15 menit
Tempat : Ruangan Yudha
2. Fase kerja
a. Tujuan tindakan
 Melancarkan pengeluaran urine pada klien yang tidak dapat mengontrol
miksi/mengalami obstruksi saluran kemih
 Memantau pengeluaran urine pada klien yang mengalami gangguan
hemodinamik
 Mengumpulkan spesimen pemeriksaan
b. Prinsip tindakan
 Pertahankan teknik steril
 Atur posisi dorsal recumbent agar klien merasa nyaman saat melakukan
pemasangan kateter
a. Prosedur kerja
SOP Pemasangan Kateter foley
Definsi
Tindakan memasukkan kateter ke dalam saluran kemih melalui uretra untuk
membantu memenuhi kebutuhan eliminasi dan mengambil bahan pemeriksaan.
 Alat
 Pengalas/perlak
 Kapas sublimat
 Sarung tanga steril dan duk steril
 Kateter steril (ukuran fan jenisnya disesuaikan dengan kebutuhan klien)
 Urine bag
 Aquades
 Spuit 20 cc
 Pinset anatomis
 Jelly/gliserin
 Bengkok
 Plester dan gunting
Prosedur
Tindakan Rasional
a. Fase pra interaksi:
1) Periksa catatan perawatan dan 1) Untuk mencegah risiko kesalahan
catatan medis klien tindakan maupun klien
2) Kaji kebutuhan klien akan perawatan 2) Untuk mengetahui kebutuhan klien
rambut terhadap perawatan yang akan
3) Siapkan peralatan dan susun diatas dilakukan
troli 3) untuk memastikan apakah alat dan
bahan yang akan digunakan sudah
sesuai dengan prosedur
4) Kaji inspirasi dan validasi perasaan 4) Memastikan ketepatan klien, dengan
klien mengecek nama,tanggal lahir atau dapat
mengecek gelang status klien, serta
untuk mengetahui keadaan atau kondisi
klien sebelum diberikan tindakan
b. Fase orientasi:
1) Salam terapeutik & 1) Perkenalan atau komunikasi antara
memperkenalkan diri perawat dan klien, agar membangun
kepercayaan antara klien kepada
perawat dalam melakukan Tindakan
2) Menjelaskan tujuan & prosedur 2) Agar klien mengetahui tentang
pelaksanaan Tindakan yang akan kita lakukan
3) Berikan kesempatan kepada klien 3) Untuk mevalidasi apakah klien dan
atau keluarga untuk bertanya keluarga memahami apa yang dijelaskan
sebelum tindakan dimulai oleh perawat
4) Kontrak: topik/waktu/tempat 4) Memudahkan perawat saat ingin
melakukan rencana Tindakan
c. Fase kerja:
1) Dekatkan peralatan ke samping 1) Agar peralatan dapat di ambil dengan
tempat tidur mudah
2) Memasang sketsel atau sampiran. 2) Untuk menjaga privasi klien dan
3) Mengatur posisi klien dan memasang memberikan rasa nyaman pada klien.
perlak 3) Memberikan rasa nyaman kepada klien
dan mencegah tempat tidur agar tidak
basah dengan urine
4) Pakaikan selimut mandi sehingga 4) Agar perawat mudah dalam melakukan
hanya area perineal yang terlihat Tindakan
5) Lepaskan pakaian bawah klien 5) Agar memudahkan pemasangan kateter
6) Letakkan bak berisi set kateter, 6) Agar setiap peralatan yang di perlukan
bengkok, dan kapas sublimat di dapat di ambil dengan mudah
antara kedua tungkai bawah klien
dengan jarak minimal 45 cm dari
perineum klien
7) Buka set kateter dan taruh di dalam 7) Agar dapat digunakan
bak peralatan
8) Cuci tangan dan memakai sarung 8) Untuk mencegah terjadinya penularan
tangan steril infeksi
9) Pasang duk berlubang di daerah 9) Agar melindungi dari kontaminasi
genitalia klien
10) Buka labia dengan menggunakan jari 10) Agar vagina dapat dibersihkan dan
telunjuk dan ibu jari tangan kiri, mencegah kontaminasi mikroorganisme
kemudian tarik sedikit ke atas.
Bersihkan area labia luar, terakhir
bagian meatus; kapas hanya
digunakan sekali (atas ke bawah,
dari meatus ke anus). 11) Untuk mencegah nyeri saat
11) Oleskan jelly pada ujung kateter 4-5 memasukkan kateter dan memudahkan
cm (Wanita) masuknya kateter kedalam uretra
12) Untuk mencegah nyeri dan mencegah
12) Masukkan kateter secara perlahan ke urine mengenai tempat tidur
dalam orificium urethrae sampai
urine keluar ± 5-7 cm (wanita).
Tampung urine yang keluar dengan
bengkok 13) Agar tidak menyebabkan lesi
13) Jika pada saat memasukkan kateter
terasa ada tekanan, jangan
dipaksakan. Usahakan agar klien
tenang dan rileks 14) Untuk mengurangi nyeri pada saat
14) Anjurkan klien untuk menarik napas memasukkan kateter
dalam pada saat kateter dimasukkan
15) Masukkan kembali kateter sepanjang 15) Untuk menyakinkan kateter sudah
2 cm sambil sedikit diputar masuk pada vesika urinaria
16) Isi balon kateter dengan akuades 16) Sebagai tahanan dalam vesika urinaria
sebanyak yang ditentukan dengan untuk mencegah kateter terlepas
menggunakan spuit tanpa jarum.
Lihat pada petunjuk di bungkus
kateter
 17) Tarik kateter perlahan sampai ada
tahanan balon
18) Lepaskan duk dan hubungkan kateter
dengan urine bag
19) Lepaskan sarung tangan dan fiksasi
kateter dengan plester ke arah
samping (Wanita)
20) Gantung urine bag dengan posisi
lebih rendah daripada kandung
kemih
21) Rapikan klien dan bantu klien
mencapai posisi yang nyaman
22) Ganti selimut mandi dengan selimut
tidur. Kalau perlu ganti pakaian
23) Mengembalikan peralatan pada
tempatnya
24) Cuci tangan
d. Fase terminasi
1) Observasi keadaan klien
2) Melakukan evaluasi tindakan
3) Menyampaikan rencana tindak lanjut
4) Berpamitan pada klien
e. Dokumentasi:
1) Catat tindakan yang telah dilakukan
tanggal dan jam pelaksanaan
3. Terminasi
a. Evaluasi
 Klien mengatakan merasa nyaman
 Jumlah urine yang tertampung dalam urine bag 500 cc
 Klien tampak rileks
b. Rencana tindak lanjut
Baiklah ibu, saya berada di ners station. ibu dan keluarga dapat hubungi saya bila
ibu membutuhkan sesuatu tentang perawatan ibu.
c. Kontrak yang akan datang :
17) untuk mengecek apakah kateter benar-
benar berada pada vesika urinaria
18) Agar urine dapat di tampung pada urine
bag
19) Agar fiksasi dapat dilakukan dengan
mudah tanpa menggunakan serung
tangan
20) Agar urine dapat mengalir dengan baik
(gravitasi) dan dapat tertampung pada
urine bag
21) Agar klien merasa nyaman dapat
beristirahat dengan baik
22) Untuk mencegah terkontaminasinya
mikroorganisme
23) Agar peralatan dapat digunakan
Kembali setelah dibersihkan
24) Mencegah menularan infeksi dari klien
ke perawat dan sebaliknya
1) Untuk mengetahui respon klien terhadap
tindakan yang dilakukan
2) Untuk mengetahui perasaan klien
terhadap tindakan yang dilakukan
3) Agar klien mengetahui jadwal
perawatan rambut berikutnya
4) Tetap pertahankan komunikasi
teraupeutik setelah tindakan selesai
dilakukan
1) Agar setiap tindakan dapat diketahui
kapan dilakukan
1) Topik : Baiklah ibu, saya akan memeriksa kateter ibu pada esok hari apakah
ada perembesan urine dan apakah urine berjalan dan tertampung dalam urine
bag untuk diambil untuk dilakukan pemeriksaan.
2) Waktu : Baiklah ibu, besok saya akan ke kamar ibu pada jam 08.00 WITA
untuk mengecek kateter ibu.
3) Tempat : Ruangan Yudha kamar 1. Baiklah ibu sampai jumpa besok. saya
permisi Assalamualaikum Wr,Wb.

Kasus nomor 2
Seorang perempuan berusia 54 tahun dirawat dengan keluhan lemah pada kedua tungkai
setelah terpeleset dan jatuh terduduk 1 bulan yang lalu. Hasil pengkajian : tidak bisa
merasakan sensasi ingin Buang Air Kecil (BAK).
Apakah tindakan keperawatan dasar yang tepat pada kasus diatas?

A. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pemasangan Kateter Foley

Nama Klien : Ny. N
Umur : 54 tahun
Diagnosa Medis :-
Tanggal dilakukan : 03 Agustus 2021
B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan
1. Pengkajian
Analisis Data
Data Subjektif :
 Lemah pada kedua tungkai setelah terpeleset dan jatuh terduduk 1 bulan yang lalu
 Tidak bisa merasakan sensasi ingin Buang Air Kecil (BAK)
Data Objektif :
 -
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan eliminasi urine
3. Intervensi : (Tujuan Tindakan , Indikator & Intervensi)
Tujuan Tindakan Indikator Intervensi
Setelah di lakukan tindakan  Pilihlah ukuran Manajemen Eliminasi
keperawatan selama 2x24 jam kateter susuai dengan Urine (0590)
gangguan eliminasi urine usia klien 1. Memantau eliminasi
teratasi dengan kriteria :  Eliminasi urine saluran kemih termasuk
 KU baik dipertahankan pada (1) frekuensi, konsistensi,
 Klien merasa sensasi sangat terganggu di bau, volume, dan
ingin BAK tingkatkan menjadi (5) warna, sebagaimana
 BAK normal tidak terganggu mestinya
 Urine 2. Monitor untuk tanda
dipertahankan pada (1) dan gejala retensi
sangat terganggu di saluran kemih
tingkatkan menjadi (5) 3. Identifikasi faktor-
tidak terganggu faktor yang
 Keraguan BAK berkontribusi pada
dipertahakan pada (1) episode inkontinensia
sangat terganggu di 4. Catatan waktu
tingkatkan menjadi (5) eliminasi uriner
 tidak terganngu terakhir, sebagaimana
 Retensi urne mestinya
dipertahankan pada (1) 5. Menginstruksikan
sangat terganggu di pasien/ keluarga untuk
tinggkatkan menjadi (5) melaporkan output
tidak terganggu uriner, sebagaimana
mestinya

C. Prinsip Caring yang dilakukan

Melakukan pemasangan dengan pelan dan hati-hati agar tidak menyebabkan klien merasa
nyeri pada saat melakukan tindakan. Teruslah komunikasi dengan klien saat pemasangat
dengan mengajarkan klien untuk menarik napas lewat hidung dalam dan hembuskan
lewat mulut saat pemasangan kateter untuk mengurangi nyeri
D. Prinsip Universal Precaution yang dilakukan
Menghindari memaksakan diri perawat untuk masukkan kateter bila ada tahanan karena
akan membuat lesi pada dinding uretra sehingga menyebabkan perdarahan.
E. Prinsip Etik yang harus diperhatikan
1. Autonomi yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak klien pada saat melakukan
tindakan, terutama hak autonomi klien (the rights to self determination) karena setiap
klien mempunyai hak untuk menolak atau menerima tindakan yang akan kita berikan.
2. Beneficience (berbuat baik)  prinsip ini menentut perawat untuk melakukan hal yan
baik dengan begitu dapat mencegah kesalahan atau kejahatan.
3. Nonmaleficince (tidak merugikan) prinsi ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera
fisik dan psikologis pada klien
F. Refleksi tindakan yang dilakukan
Perawat dapat melakukan tindakan pemasangan kateter dengan baik sesuai prosedur.
berhasil
Analisis video
Link video : Pemasangan Kateter - YouTube
 Dari video tersebut memperlihatkan bahwa perawat langsung melakukan tindakan dengan
mengatur posisi klien. Sebaiknya perkenalkan diri terlebih dahulu dan mengecek gelang
klien apakah klien tersebut benar akan dipasangkan kateter urine
 Perawat tidak meletakan perlak di bawah bokong. Sebaiknya perlak yang digunakan
harus berukuran besar sehingga dapat diletakan dibawah bokong klien untuk mencegah
urin merembes dan terkana pada tempat tidur
 Perawat tidak menurunkan selimut klien pada saat sedang mempersiapkan peralatan
sebulum dilakukan Tindakan. Sebaiknya selimut di turunkan terlebih dahulu untuk
menjaga privacy klien, selimut akan di tarik keatas setelah semua peralatan disiapkan dan
ganti sarung tangan dengan yang steril.
 Perawat tidak memasang duk lubang terlebih dahulu sebelum melakukan vulva hygiene
 Perawat tidak menganjurkan klien untuk manarik napas dalam pada saat melakukan
pemasangan kateter urine. Sebaiknya klien dianjurkan untuk menarik napas dalam untuk
menhindari rasa nyeri pada saat pemasangan kateter

Evidence based practice

Infeksi saluran kemih adalah salah satu jenis infeksi yang paling sering terjadi. Infeksi ini
bisa terjadi disalura ginjal (ureter), kandung kemih (bladder), atau saluran kencing bagian
luar (uretra). Wanita lebih banyak terserang ISK karena uretra wanita lebih pendek
dibandingkan dengan uretra pria sehingga bakteri mudah menjangkaunya. Infeksi saluran
kemih banyak disebabkan oleh bakteri Escherichia coli (Utami, 2012).
Infeksi saluran kemih yang berkaitan dengan kateter adalah penyebab utama infeksi
sekunder aliran darah nosokomial. Penelitian yang dilakukan oleh (Malacoppo, 2014) dengan
judul skripsi “Hubungan pemasangan kateter dengan kejadian infeksi saluran kemih (ISK)
pada pasien rawat inap di RSUD Labuang Baji Makasar”, bahwa penelitian dengan analisa
bivariat menunjukkan bahwa variabel pemasangan kateter berhubungan dengan kejadian
infeksi saluran kemih (ISK) dengan nilai p : 0,001 < α : 0,05. Artinya pemasangan kateter
berhubungan dengan kejadian infeksi saluran kemih sehingga tenaga medis harus
meningkatkan pengetahuan dan keterampilan terkait dengan faktor resiko terjadinya ISK
sehingga memberikan manfaat bagi pasien dan masyarakat dengan mengurangi lama
perawatan dan dapat menghemat biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan dan perawatan.
Hasil penelitian pada 30 kegiatan pemasangan kateter urine didapatkan sebagian besar
pemasangan kateter urine tidak sesuai SPO yaitu sebanyak 23 responden (77%) sedangkan
pemasangan kateter urine sesuai SPO yaitu sebanyak 7 responden (23%). Hasil penelitian ini
sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh (Sudoyo,2006 dalam Marlina & Samad 2012)
bahwa dipasangnya kateter sangat mempengaruhi kejadian ISK. Pemasangan kateter
merupakan salah satu intervensi yang diberikan kepada pasien dengan gangguan saluran
perkemihan. Kateter sendiri mengganggu pertahanan alami dari saluran perkemihan dengan
menghalangi saluran periurethral, mengiritasi mukosa kandung kemih serta membuat rute
buatan bagi organisme untuk memasuki kandung kemih. Organisme tersebut dapat
mengakibatkan terjadinya infeksi saluran perkemihan (Hinkle, 2014). Oleh karena itu, kateter
dapat menyebabkan infeksi saluran perkemihan. Pemasangan kateter urine merupakan
tindakan keperawatan dengan cara memasukan kateter dengan cara memasukkan kateter
kedalam kandung kemih melalui uretra yang bertujuan membantu memenuhi kebutuhan
eliminasi dan sebagai pengambilan bahan pemeriksaan (Hidayat,2006).
Hasil penelitian dari 30 reponden didapatkan sebagian besar responden terkena infeksi
yaitu sebanyak 20 responden (66.7%) sedangkan yang tidak terkena infeksi yaitu sebanyak
10 responden (33.3%). Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan (Marlina & Samad
2012) bahwa infeksi saluran kemih menempati urutan ke-3 dari infeksi nosokomial dirumah
sakit. 80% dari infeksi saluran kemihdisebabkan oleh kateter uretra. Infeksi saluran kemih
merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang paling sering terjadi di rumah sakit.
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan keadaan berkembang biaknya mikroorganisme
patogen didalam saluran kemih yang menyebabkan inflamasi (Rubin dalam Ariwijaya &
Ketut, 2007). Pasien rawat inap yang mengalami infeksi saluran kemih pada beberapa rumah
sakit di Amerika Serikat dan Eropa menempati urutan pertama (42%) dimana pasien akan
mengalami tanda-tanda dari infeksi saluran kemih (Soewondo dalam Sepalanita, 2012).
Hasil analisis menunjukan bahwa dari 30 responden dengan pemasangan kateter urine tidak
sesuai dan responden yang tidak terkena infeksi saluran kemih yaitu berjumlah 4 responden
(17.4%), sedangkan responden dengan pemasangan kateter urine tidak sesuai dan responden
yang terkena infeksi saluran kemih yaitu berjumlah 19 responden (82.6%), sementara
responden dengan pemasangan kateter urine yang sesuai dan responden yang tidak terkena
infeksi saluran kemih yaitu berjumlah 6 responden (85.7%) sedangakan responden dengan
pemasangan kateter urine yang sesuai dan responden yang tidak terkena infeksi saluran
kemih yaitu berjumlah 1 responden (14.3%). Hasil penelitian ini sesuai dengan (Efendi,2014)
didapatkan bahwa tindakan perawat dalam pemasangan kateter yang tidak sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur dapat menyebabkan ISK. Prosedur pemasangan kateter harus
sesuai dengan standar yang ditentukan, hal ini menjamin dilaksanakannya teknik yang benar,
dan di anjurkan dilaksanakan oleh perawat yang mendapat pelatihan khusus. Resiko
terjadinya infeksi saluran kemih semakin tinggi apabila prosedur pemasangan tidak dilakukan
sesuai dengan standar (Pranama, 2002 dalam Ernawati, 2015).
 Daftar Pustaka
Bullechek, Gloria; Butcher Howard; Dechteerman, joanne; wagner, C. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC).
Herdman, TH & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). Diagnosis Keperawatan Internasional NANDA:
Definisi & Klasifikasi, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.XMalacoppo, 2014.
Hubungan PemasanganKateter Dengan Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) Pada
Pasien Rawat Inap Di RSUD Labuang Baji Makasar.
Marlina & Samad, 2012. Hubungan Pemasangan Kateter Dengan Kejadian Infeksi Saluran
Kemih Pada Pasien Di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam RSUDZA Banda Aceh
Sepalanita, 2012. Pengaruh Perawatan Kateter Urine INDEWELLING MODEL
AMERICAN ASSOCIATION OF CRITICAL CARE NURSES (AACN) Terhadap
Bakteriuria di RSU Raden Mattaher Jambi. Tesis Mahasiswa Magister Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Depok.

Marion, J. (2013). Nursing Outcomes Classification. In St Louis Mosby.

Saputra. 2013. Panduan praktik keperawatan klinis. Tangerang : Binapura Aksara
Utami, 2012. Antibiotik Alami untuk Mengatasi Aneka Penyakit. Jakarta : AgroMedia
Pustaka.