ANALISIS KASUS

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :

ABRAHAM HEUMASSE
R011191094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 STRATEGI PELAKSANAAN

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalamualaikum..!!! Selamat pagi ibu…… perkenalkan nama saya Abraham,
biasa dipanggil Ampy. Saya mahasiswa ilmu Keperawatan Universitas
Hasanuddin yang akan dinas di ruangan Kenari ini selama 1 minggu. Hari ini
saya dinas pagi dari jam 08:00 sampai jam 14:00. Saya akan merawat ibu selama
di rumah sakit ini. Nama ibu siapa? Senangnya ibu di panggil apa?
b. Validasi
Bagaimana perasaan ibu…… hari ini?
Bagaimana tidurnya semalam ?
c. Kontrak
Topik : Baiklah ibu, hari ini saya akan melakukan pengambilan darah vena untuk
pemeriksaan laboratorium, apakah ibu bersedia?
Waktu : Saya akan melakukan pengambilan darah vena selama ±5 menit
Tempat : Ruangan Kenari
2. Fase kerja
a. Tujuan tindakan
 Pemeriksaan diagnostik
b. Prinsip tindakan
 Pertahankan teknik steril
 Memperhatikan kenyamanan dan nyeri minimal dari klien
a. Prosedur kerja
SOP Pengambilan Darah Vena
Definsi
Tindakan pengambilan darah vena melalui penusukan jarum langsung ke vena
pasien.
Alat
 Spuit disposible dengan jarum atau vacumtainer sesuai ukuran
 Tabung pemeriksaan darah yang sesuai
 Kapas alkohol dan plester
 Manset/ tourniquet
 Sarung tangan bersih
 Pengalas
 Bengkok
 Prosedur
Tindakan
a. Fase pra interaksi:
1) Periksa catatan perawatan dan
catatan medis klien
2) Kaji kebutuhan klien akan perawatan 2) Untuk mengetahui kebutuhan klien
3) Siapkan peralatan dan susun diatas
troli
4) Kaji inspirasi dan validasi perasaan 4) Memastikan ketepatan klien, dengan
klien
b. Fase orientasi:
1) Salam terapeutik &
memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan & prosedur
pelaksanaan
3) Berikan kesempatan kepada klien
atau keluarga untuk bertanya
sebelum tindakan dimulai
4) Kontrak: topik/waktu/tempat
c. Fase kerja:
1) Dekatkan peralatan ke samping
tempat tidur
2) Memasang sketsel atau sampiran.
3) Cuci tangan
4) Tetap jaga privasi klien
5) Atur posisi klien
6) Lakukan pembendungan pada lengan
diatas vena, anjurkan klien untuk
membuka dan menutup tangannya,
atau tepuk-tepuk perlahan vena
tersebut. Bersihkan area penusukan
dengan kapas alkohol
7) Buka jarum, pegang dengan tangan
dominan, tusukan jarum dengan
sudut 15-45˚. Pertahankan tehnik
steril
8) Bila jarum sudah masuk vena, tarik
Rasional
1) Untuk mencegah risiko kesalahan
tindakan maupun klien
terhadap perawatan yang akan
dilakukan
3) untuk memastikan apakah alat dan
bahan yang akan digunakan sudah
sesuai dengan prosedur
mengecek nama,tanggal lahir atau dapat
mengecek gelang status klien, serta
untuk mengetahui keadaan atau kondisi
klien sebelum diberikan tindakan
1) Perkenalan atau komunikasi antara
perawat dan klien, agar membangun
kepercayaan antara klien kepada
perawat dalam melakukan Tindakan
2) Agar klien mengetahui tentang
Tindakan yang akan kita lakukan
3) Untuk mevalidasi apakah klien dan
keluarga memahami apa yang dijelaskan
oleh perawat
4) Memudahkan perawat saat ingin
melakukan rencana Tindakan
1) Agar peralatan dapat di ambil dengan
mudah
2) Untuk menjaga privasi klien dan
memberikan rasa nyaman pada klien.
3) Untuk mencegah terjadinya penularan
infeksi
4) Agar klien merasa nyaman
5) Untuk memberikan rasanya nyaman
kepada klien
6) Agar vena dapat terlihat dan
menonjolsehingga mudah untuk di
lakukan pengambilan darah. Mencegah
kontaminasi mikro organisme
7) Dengan tangan dominan akan
mempermudah penusukan vena. Teknik
stril dipertahankan untuk mencegah
kontaminasi mikro organisme
8) Darah diambil sesuai kebutuhan agar
 jarum sampai darah mengisi spuit
sesuai kebutuhan. Bila menggunakan
vacutainer, pegang plastik adapter,
tekan tabung vacum dan biarkan
darah masuk sesuai kebutuhan.
9) Lepaskan tournikuet
10) Cabut jarum dari vena secara
perlahan dan gunakan kapas alkohol
untuk menekan tempat penusukan.
Bila darah sudah berhenti keluar,
berikan plester.
11) Tempatkan darah pada tabung yang
sesuai jika dibutuhkan beri label
pada tabung
12) Rapihkan alat dan rapikan klien
tidak merugikan klien
9) Untuk memperlancar aliran darah
10) Agar klien tidak kesakitan pada saat
pencabutan jarum dengan menggunkan
kapas alcohol untuk menekan tempat
penusukan sehinggan tidak ada darah
yang keluar, berikan plester agar kapas
tidak jatuh
11) Untuk mencegah pembekuan darah
12) Untuk memberikan rasa nyaman kepada
klien setelah tindakan selesai dilakukan
dan menandakan tindakan telah selesai

d. Fase terminasi 1) Untuk mengetahui respon klien terhadap

1) Observasi keadaan klien tindakan yang dilakukan
2) Untuk mengetahui perasaan klien
2) Melakukan evaluasi tindakan terhadap tindakan yang dilakukan
3) Agar klien mengetahui jadwal
3) Menyampaikan rencana tindak lanjut perawatan berikutnya
4) Tetap pertahankan komunikasi
4) Berpamitan pada klien teraupeutik setelah tindakan selesai
dilakukan
e. Dokumentasi: 1) Agar setiap tindakan dapat diketahui
1) Catat tindakan yang telah dilakukan kapan dilakukan
tanggal dan jam pelaksanaan
3. Terminasi
a. Evaluasi
 Klien mengatakan tidak nyeri pada area penusukan
 Tidak ada darah yang keluar dari tempat penusukan
 Klien tampak rileks
b. Rencana tindak lanjut
Baiklah ibu, saya berada di ners station. ibu dan keluarga dapat hubungi saya bila
ibu membutuhkan sesuatu tentang perawatan ibu.
c. Kontrak yang akan datang :
1) Topik : Baiklah ibu, saya akan melakukan pengambilan darah vena pada hari
selanjutnya setelah ada intruksi untuk pengambilan darah.
2) Waktu : Baiklah ibu, besok saya akan ke kamar ibu pada jam 08.00 WITA
untuk mengecek tempat penusukan jarum.
3) Tempat : Ruangan Kenari kamar 12. Baiklah ibu sampai jumpa besok. saya
permisi Assalamualaikum Wr,Wb.
 Kasus nomor 5

Seorang perempuan berusia 32 tahun dirawat diruang interna dengan keluhan demam. Hasil
pengkajian klien menggigil di sore hari, sakit kepala dengan skala nyeri 5, suhu 38 C.
Perawat melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan diagnostic.
Apakah tindakan yang dilakukan oleh perawat pada kasus diatas?

A. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengambilan Darah Vena

Nama Klien : Ny. Y
Umur : 32 tahun
Diagnosa Medis :-
Tanggal dilakukan : 26 Juli 2021
B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan
1. Pengkajian
Analisis Data
Data Subjektif :
 Demam
 Menggigil di sore hari
 Sakit kepala dengan skala nyeri 5
Data Objektif :
 Suhu 38 0C
2. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi
3. Intervensi : (Tujuan Tindakan , Indikator & Intervensi)
Tujuan Tindakan Indikator Intervensi
Setelah dilakukan  Tidak terdapat Perawatan hipertermi :
intervensi keperawatan tanda-tanda infeksi 1. Monitor tanda-tanda
selama 2x24 jam pada klien seperti vital
diharapkan hipertemi demam dan mengigil, 2. Berikan pakaian longgar
kembali normal dengan suhu tubuh dalam batas 3. Berikan kompres hangat
kriteria : normal (370C) sesuai kebutuhan
 Suhu tubuh dalam batas 4. Lakukan pemeriksaan
normal (370) laboratorium
 Deman hilang 5. Kolaborasi untuk
 Mengigil hilang
pemberian obat anti
 Sakit kepala hilang
demam dan menggigil.
C. Prinsip Caring yang dilakukan
Melakukan penudukan jarum dengan pelan dan hati-hati agar tidak menyebabkan klien
merasa nyeri pada saat melakukan tindakan.
D. Prinsip Universal Precaution yang dilakukan
Pastikan pemilihan vena yang tepat dan melakukan pembendungan dengan baik sehingga
vena terlihat menonjol dan penusukan dapat dilakukan dengan tepat sehingga
menghindari penusukan berulang kali yang dapat menyebabkan klien mengalami nyeri.
E. Prinsip Etik yang harus diperhatikan
1. Autonomi yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak klien pada saat melakukan
tindakan, terutama hak autonomi klien (the rights to self determination) karena setiap
klien mempunyai hak untuk menolak atau menerima tindakan yang akan kita berikan.
2. Beneficience (berbuat baik)  prinsip ini menentut perawat untuk melakukan hal yan
baik dengan begitu dapat mencegah kesalahan atau kejahatan.
3. Nonmaleficince (tidak merugikan) prinsi ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera
fisik dan psikologis pada klien
F. Refleksi tindakan yang dilakukan
Perawat dapat melakukan pengambilan darah vena sesuai dengan prosedur
Analisis video
Link video : Teknik Pengambilan Darah Vena (Venipuncture) Sistem Terbuka - YouTube
 Dari video tersebut memperlihatkan bahwa petugas tidak merapikan klien setelah selesai
melakukan tindakan
 Petugas juga tidak melakukan observasi terhadap area penusukan jarum
Evidence based practice
Menurut Kiswari, R., (2014) dan Kee, J.L., (2007) salah satu faktor yang dapat
mempengaruhi pada proses pengambilan darah vena adalah penggunaan tourniquet.
Penggunaan tourniquet yang benar adalah cukup ketat untuk membatasi atau menahan aliran
darah vena, tetapi tidak menghalangi atau membatasi aliran darah arteri, maka tekanan darah
dipertahankan 40 mmHg, atau tidak boleh melebihi tekanan diastolik. Aplikasi tourniquet
lebih dari satu menit dapat menyebabkan hemokonsentrasi atau statis vena dan perpindahan
cairan dari pembuluh darah ke jaringan, yang meningkatkan konsentrasi analit dan komponen
selular darah, sehingga berdampak pada keadaan hemokonsentrasi.
Pembuluh darah vena memiliki dinding yang relatif lebih tipis dan lapisan tengahnya
lebih lemah, sehingga pada saat terjadi pembendungan pembuluh darah menjadi lebih lebar
dan tipis menyebabkan pori-pori lapisan dinding pembuluh darah terbuka dan karena adanya
tekanan hidrostatik yang memaksa cairan untuk keluar melalui pori- pori dinding pembuluh
darah sehingga dapat menyebabkan terjadinya hemokonsentrasi. Pengambilan sampel darah
vena pada saat terjadinya hemokonsentrasi akan mengakibatkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang salah.
 Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, hitung jumlah eritrosit dengan lama
pembendungan 3 menit lebih tinggi dari hitung jumlah eritrosit dengan lama pembendungan
1 menit, hal ini disebabkan lamanya penggunaan pembendung hingga terjadinya
hemokonsentrasi akibatnya sampel darah vena yang diperoleh menghasilkan jumlah eritrosit
yang lebih tinggi. Aplikasi tourniquet yang lebih dari 1 menit dapat menyebabkan
perpindahan cairan dari pembuluh darah ke jaringan tetapi tidak komponen seluler, sehingga
elemen-elemen yang terdapat didalam darah terkonsentrasi di daerah yang dilakukan aplikasi
tourniquet. Keluarnya cairan dari pembuluh darah disebabkan pembuluh darah vena yang
tipis dan lemah pada saat terjadi pembendungan akan menjadi lebih lebar dan tipis sehinga
pori-pori lapisan dinding pembuluh darah terbuka dan tekanan hidrostatik memaksa cairan
untuk keluar melalui pori-pori dinding pembuluh darah sementara sel eritrosit dan komponen
lainnya terkonsentrasi di dalam pembuluh darah mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi.

Daftar Pustaka

Kee, J.L. 2007. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik. Edisi 6. EGC, Jakarta.
Kiswari, R., 2014. Hematologi & Transfusi. Erlangga, Jakarta.
Bullechek, Gloria; Butcher Howard; Dechteerman, joanne; wagner, C. (2013). Nursing
Intervention Classification (NIC).
Herdman, TH & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). Diagnosis Keperawatan Internasional NANDA:
Definisi & Klasifikasi, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Marion, J. (2013). Nursing Outcomes Classification. In St Louis Mosby.
Saputra. 2013. Panduan praktik keperawatan klinis. Tangerang : Binapura Aksara