ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA

Nama klien : Tn. D

Umur : 28 Th

Alamat : Jl. Melati

Diagnosa medik : Diabetes Melitus

No.Rm : 353467

1. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri pada luka
 Klien mengatakan ada nanah pada luka

Data Objektif :

 Terdapat ulkus pada bagian telapak kaki disertai eritema

 Panjang luka +- 5 cm. kedalaman 1 cm, jaringan mati (nekrosis)
 Terdapat eksudat dengan jenis caran berwarnah jernih , dengan
dasar luka warna merah.
2. Dasar pemikiran.
Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah kekurangan volume cairan.
Kekurangan volume cairan berarti penurunan cairan intavaskuler,
intersisial atau intaseluler. Hal ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan
cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan.
Perawatan luka
4. Prinsip tindakan
A. Prosedur tindakan
1) Tahap pra interaksi.
a. Membaca laporan/ instruksi, perintah/ program terapi medic/
program terapi keperawatan
b. Mengecek laporan klien dengan focus data : tingkatan
dehidrasi, shock, intoksikasi berat klien yang tidak makan
atau minum yang melalui mulut, klien memerlukan
pengobatan iv dalam waktu yang lama, klien pra dan pasca
bedah, sesuai program pengobatan.
 c. Menulis / mencek identitas klien pada format dokumentasi
asuhan keperawatan.
d. Menyiapkan peralatan steril
1. Set steril
a. Pinset anattomi
b. Pinset sirurgi
c. Gunting jaringan
d. Dan kom 2 buah
2. Kasa steril
3. Handscun bersih dan steril
4. Cairan normal saline
5. Antiseptic
6. Plester
7. Perlak
8. Nierbeken
9. Gunting
2) Tahap Orientasi
a. Memperkenalkan diri
1. MengucapkanSalam terapeutik/memperkenalkan diri
2.Validasi data : nama klien, keluhan.
b. Meminta persetujuan tindakan
1. Menyampaikan/menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyampaikan/menjelaskan Iangkah langkah tindakan
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan
tindakan.
3) Tahap Interaksi
1. Membawa peralatan ke dekat klien/Membawa klien ke
tempat pemeriksaan (ruang tindakan).
2. Mengatur posisi pasien dan lingkungan (kalau perlu
memakai sampiran).
3. Mecuci tangan
4. Membuka balutan dengan menggunakan handscun bersih,
jika ingin membuka balutan dengan pingset boleh tapi jika
tidak boleh juga
5. Menyimpan balutan di dalam bengkok
6. Lalu mengkaji luka pasien, seperti lokasi ,luas, tanda infeksi,
nyeri tekan, eksudat.
7. Setelah di obeservasi, lalu bersihkan luka dengan prinsip
steril
8. Dekatkan peralatan steril
 9. Setalah itu siapkan kasa steril , saipakan normal saline
10. Siapkan antiseptic
11. Lalu pasang handscon steril
12. Lalu irigasi luka
13. Lalu bersihkan luka dengan kassa sirkular dari dalam keluar
14. Lalu bersihkan luka dengan antiseptic
15. Lalu berikan salep atau growth factor, lalu olskan ke semua
luka
16. Lalu menutup luka dengan menggunakan kassa steril an
setalah itu di balut
17. Merapikan peralatan dan klien
4) Evaluasi
1. Menginformasikan kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
2. Dan menyarankan kepada pasien harus menjaga kebersihan
terkhusu pada daerah luka
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5) Dokumentasi
1. Mencatat hasil tindakan dan respon kliendengan nama/paraf
yang jelas.
2. Mencatat waktu tindakan (hari/tanggal/jam).
3. Mencatat nama ners yang melakukan/tanda tangan.
5. Analisa tindakan
Pemberian Perawatan luka Mencegah terjadinya infeksi, ,mempercepat
proses penyembuhan luka dan meningkatkan kenyamanan fisik dan
psikologis.
6. Bahaya dan pencegahan
Bahaya :    
a. Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali dapat menyebabkan
pasien merasa nyeri
b. Infeksi
Pencegahan :
harus lebih menjaga keberihan luka
7. Hasil yang di dapatkan dan maknanya.
S  : pasien dapat merasa nyaman setalah perawatan luka
O : Monitor TTV , tampak luka klien bersih
A : Masalah belum teratasi ditandai dengan adanya balutan luka.
P : Kolaborasi dengan dokter dalam perawatan luka
8. Evaluasi tindakan lain
 Monitor TTV
 Monitor keadaan luka
9. Evaluasi diri
Dapat melakukan tindakan perawatan luka secara mandiri
Link youtube : https://youtu.be/l7dBwpFUZhY