LAPORAN PENDAHULUAN

TINDAKAN PERAWATAN LUKA PADA PASIEN POST-

DEBRIDEMENT ULKUS PEDIS SINISTRA DI RUANG SOEPARJO
RUSTAM ATAS RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:
Nurul Izzah Islamy
I4B023028

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2024
 BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Dalam perawatan pasien di ruangan rawat inap, terdapat pasien yang
memerlukan perawatan luka baik karena pasca operasi karena ulkus
diabetes mellitus maupun yang lainnya. Termasuk di ruangan rawat inap
Soepardjo Roestam Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono
Soekarjo, beberapa pasien memerlukan perawatan luka untuk mengatasi
luka post-debridement pada pasien diabetes mellitus.
Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai
dengan hiperglikemia akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ,
terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes
melitus (DM) merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh
kurangnya kontrol terhadap kadar glukosa darah. Ini memiliki banyak
subklasifikasi, termasuk tipe 1, tipe 2, diabetes usia muda (MODY),
diabetes gestasional, diabetes neonatal, dan diabetes yang diinduksi
steroid. DM tipe 1 dan 2 merupakan subtipe utama, masing-masing
memiliki patofisiologi, presentasi, dan penatalaksanaan yang berbeda,
namun keduanya berpotensi terjadinya hiperglikemia.

2. Tujuan
a. Untuk mengetahui pengertian tindakan perawatan luka
b. Untuk mengetahui tujuan tindakan perawatan luka
c. Untuk mengetahui indikasi tindakan perawatan luka
d. Untuk mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan dalam tindakan
perawatan luka
e. Untuk mengetahui prosedur tindakan beserta rasionalisasi tindakan
perawatan luka
 BAB II. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Luka adalah kerusakan keutuhan jaringan biologis, meliputi kulit,
selaput lendir dan jaringan organ (Herman & Bordoni 2020). Perawatan
luka merupakan salah satu kegiatan keperawatan mandiri dari staf
keperawatan dan sangat sulit dilakukan di fasilitas medis, terutama
untuk luka infeksi atau kronis. Luka kronis adalah luka akut dengan
waktu penyembuhan yang lama yang disebabkan oleh faktor infeksi dan
sering disebut dengan penyembuhan luka yang tertunda (Han & Ceilley
2017).

2. Tujuan
Tujuan perawatan luka adalah untuk melindungi luka dari trauma
dan kontaminasi luar, memberikan kesempatan untuk menilai luka,
menutupi lukanya, meningkatkan penyembuhan luka, dan
membersihkan luka dengan menghilangkan kotoran dan eksudat.

3. Indikasi
Indikasi perawatan luka meliputi:
a. Untuk membersihkan luka kotor/terinfeksi
b. Untuk perawatan post-operasi

4. Kontra indikasi
Kontraindikasi penutupan luka secara primer:
a. Infeksi
b. Luka kotor yang tidak dapat dibersihkan secara sempurna, sehingga
masih terdapat benda asing di dalam luka
c. Perdarahan dari luka
d. Tegangan dalam luka atau pada kulit di sekitar luka terlalu tinggi,
mengakibatkan perfusi jaringan di sekitar luka buruk.
5. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Penggunaan nebulizer sebagai terapi inhalasi harus memperhatikan
beberapa pasien/klien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Penderita tekanan darah tidak stabil
b. Pasien tidak sadarkan diri
c. Pasien dengan denyut nadi tinggi
d. Penderita gangguan jantung

6. Prosedur tindakan beserta rasionalnya

Prosedur Tindakan Rasionalisasi
Tahap Pre-Interaksi Membaca rekam
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca medis pasien untuk
rekam medik klilen memahami kondisi
2. Cuci tangan pasien, persiapan alat
3. Persiapan Alat: agar saat tindakan
- Sarung tangan bersih tidak ada kendala
- Pinset bersih seperti alat tertinggal.
- sarung tangan steril
- NaCl 0,9%
- Dressing Set : Pinset anatomi, pinset
chirurgie, gunting, kom steril, kain kasa
steril, kasa gulung
- Plester/hipafix
Tahap Orientasi Penggunaan
1. Ucapkan salam komunikasi
2. Panggil pasien dengan namanya terapeutik untuk
3. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, pemenuhan hak
lama tindakan pasien dalam
mengetahui rencana
tindakan.
Tahap Kerja Pelaksanaan
1. Beri kesempatan pasien untuk bertanya pemasangan sesuai
2. Tanyakan keluhan pasien prosedur dan langkah
3. Pertahankan privasi pasien kerja agar
4. Dekatkan alat ke pasien meminimalisasi
5. Memulai dengan cara yang baik kejadian yang tidak
- Kenakan sarung tangan. diinginkan.
- Basahi plester dengan alkohol Utamakan
- Buka balutan luar komunikasi dengan
- Membersihkan sekitar luka dan sisa pasien dan atur
plester pada tubuh klien kenyamanan posisi
- Buka bungkus bagian dalamnya. agar pelaksanaan
- Bersihkan luka dengan larutan NaCl perawatan luka lebih
- Keringkan dengan kain kasa kering efektif.
- Kompres luka dengan NaCl (tambahkan
madu jika ada)
- Tutupi lukanya dengan perban
Tahap Terminasi Menanyakan
1. Evaluasi perasaan pasien perasaan pasien
2. Menyimpulkan hasil kegiatan setelah tindakan dan
3. Berikan penghargaan positif memberi afirmasi
4. Lakukan kontrak untuk
kegiatan positif sebagai
selanjutnya apresiasi karena
5. Rapikan alat setelah dipakai sudah kooperatif.
6. Cuci tangan Kontrak kegiatan
selanjutnya untuk
menginformasikan
kepada pasien
rencana tindakan
setelahnya.
Tahap Dokumentasi Mendokumentasikan
1. Dokumentasikan perkembangan luka, tindakan yang telah
alasan perawatan luka dilakukan sebagai
catatan riwayat rekam
medis sebagai bahan
evaluasi.
 BAB III. IMPLEMENTASI
1. Resume Kasus
Tn. H berusia 66 tahun dirawat di Ruangan Soeparjo Rustam dengan
keluhan luka diabetes. Kemudian dilakukan debridement pada 1 Maret
2024. Tn. H memiliki riwayat amputasi jari kanan dan kiri serta ada luka
CT Angiografi ekstremitas bawah. Nilai GCS Tn. H adalah 15 dengan
tekanan darah 104/64 mmHg, nadi 88x/menit, RR 22x/menit. Setelah itu
Tn. H dirawat di Ruangan Soeparjo Rustam dengan diagnosa medis Ulkus
Pedis Sinistra. Terdapat kerusakan jaringan dan lapisan kulit pada pedis
sinistra tahap 2 yang disertai sedikit kemerahan pada dan di sekitar luka.
Pasien juga terkadang merasakan nyeri pada kaki bekas tindakan
debridement.
2. Diagnosa Keperawatan Utama
Data Etiologi Masalah
Subjektif: Perubahan Gangguan Integritas
- Pasien mengeluh nyeri sirkulasi Kulit/Jaringn
P: nyeri apabila bergerak terlalu sering (D.0129)
Q: nyeri cukup tajam dan sakit
R: nyeri pada kaki bekas tindakan
debridement
S: 4
T: waktu muncul tidak menentu
Objektif:
- Kerusakan jaringan dan lapisan
kulit
- kemerahan
- Nyeri

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan Keutuhan kulit atau Perawatan Luka Melakukan
Integritas jaringan meningkat (I.14564) perawatan luka
Kulit/Jaringn (L.14125) setelah Observasi: pada pasien post-
diberikan asuhan debridement
 (D.0129) keperawatan selama - Monitor sesuai dengan
berhubungan 2x24 jam, diharapkan karakteristik luka anjuran dan
dengan pasien dapat: - Monitor tanda- konsultasi dokter
perubahan - Nyeri tanda infeksi untuk membantu
sirkulasi menurun Terapeutik: mengatasi
dibuktikan - Kemerahan - Lepaskan balutan permasalahan
dengan menurun dan plester secara keutuhan kulit
kerusakan - Nekrosis perlahan atau jaringan.
jaringan dan sedang - Bersihkan dengan
lapisan kulit, cairan NaCl atau
kemerahan, pembersih
dan merasa nontoksik, sesuai
nyeri kebutuhan
- Bersihkan jaringan
nekrotik
- Pasang balutan
sesuai jenis luka
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri

3. Implementasi Tindakan dan Evaluasi Tindakan (SOAP)

Hari,
Diagnosa
Tanggal, Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam
Minggu, Gangguan - Mencuci tangan sebelum S: pasien
3 Maret Integritas berinteraksi dengan pasien mengatakan
2024 - Orientasi dengan pasien dan merasa sedikit
Kulit/Jaringn
08.30 keluarga, menjelaskan tindakan nyeri
WIB (D.0129) yang akan dilakukan dan O: pasien
berhubungan tujuannya kooperatif dan
dengan - Kenakan sarung tangan. sesekali terlihat
perubahan - Basahi plester dengan alkohol meringis
sirkulasi - Buka balutan luar A: perawatan
dibuktikan - Membersihkan sekitar luka dan luka untuk
dengan sisa plester pada tubuh klien keutuhan
 kerusakan - Buka bungkus bagian dalamnya. kulit/jaringan
jaringan dan - Bersihkan luka dengan larutan teratasi sebagian
lapisan kulit, NaCl P: intervensi
kemerahan, - Keringkan dengan kain kasa dilanjutkan dan
dan merasa kering ditambah dengan
nyeri - Kompres luka dengan NaCl kolaborasi
(tambahkan madu jika ada) pemberian terapi
- Tutupi lukanya dengan perban melalui injeksi
intravena
Kamis, S: pasien
29 mengeluh sedikit
Februari nyeri
2024 O: pasien
15.50 kooperatif
WIB A: perawatan
luka untuk
keutuhan
kulit/jaringan
teratasi sebagian
P: intervensi
dilanjutkan dan
ditambah dengan
kolaborasi
pemberian terapi
melalui injeksi
intravena
Daftar Pustaka
American Diabetes Association (2010). Diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Diabetes care, 33 Suppl 1(Suppl 1), S62–S69.
https://doi.org/10.2337/dc10-S062
Han, G., & Ceilley, R. (2017). Chronic Wound Healing: A Review of Current
Management and Treatments. Advances in therapy, 34(3), 599–610.
https://doi.org/10.1007/s12325-017-0478-y
Herman TF, Bordoni B. Wound Classification. [Updated 2023 Aug 17]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554456/
Sapra A, Bhandari P. Diabetes. [Updated 2023 Jun 21]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551501/
Tim Penyusun, 2020. Buku Panduan Praktikum Keperawatan Medikal Bedah II
Universitas Jenderal Soedirman