RESUME KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :
ABDUL HADI
NIM : 2014901110002

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN
2021
RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Abdul Hadi

NIM : 2014901110002
Hari/tanggal/shift : Sabtu, 20 Maret 2021, shift pagi
Rumah sakit/Ruangan : Sultan Suriansyah/ Poli Penyakit Dalam

Nama Pasien : Tn. R

Umur/Tanggal Lahir : 53 tahun/ 17-05-1968
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Sabtu 20 Maret 2021
Diagnosa Medis : Diabetes melitus post OP
Tanggal Pengkajian : Sabtu,20 Maret 2021

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan 2 bulan yang lalu memiliki luka ganggren di sebelah kanan, Pasien
mengatakan
sakit yang diderita awalnya hanya luka biasa di sela-sela jari kaki ± 2 bulan yang lalu, tetapi
tidak
sembuh-sembuh. Bahkan lama kelamaan luka semakin membengkak, terasa nyeri, sulit berjalan,
luka semakin meluas, luka menghitam, bernanah sampai luka sebatas lutut kaki sehingga
diputuskan untuk operasi. Klien mengatakan operasi kaki kanannya sudah 3 minggu yang lalu,
klien mengatakan ingin control luka post operasi kakinya. Hasil observasi terdapat luka pada
kaki
kanan tampak bersih dan kering, tetapi pasien tampak sedikit meringis. Klien juga mengatakan
setelah operasi perlu dibantu untuk ke berjalan serta pakai alat bantu kursi roda untuk berjalan
dan klien datang ke
RS diantar menggunakan transportasi pribadi oleh keluarga. Hasil TTV didapatkan : TD: 130/80
mmHg, N: 82 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36 0C

Data Fokus
1. Data Subjektif:
 - Klien mengatakan 2 bulan yang lalu memiliki luka ganggren di sebelah kanan, dan meluas
dari batas lutut sampai bawah
- Klien mengatakan sudah operasi 3 minggu yang lalu dan luka post op di sebelah kaki
kanan

- Klien mengatakan ingin control luka post op pada kaki kanannya

- Klien mengatakan setelah operasi perlu dibantu atau memakai alat bantuan kursi roda
untuk untuk berjalan
- Klien mengatakan ke RS diantar dengan menggunakan transportasi pribadi keluarga
2. Data Objektif:
- Pasien nampak sedikit meringis
- Hasil observasi luka Nampak pada bagian kaki kanan post op amputasi
- Luka terlihat bersih serta kering
- Terlihat klien berjalan menggunakan alat bantu kursi roda dan sedikit bantuan
TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36 0C
3. Data Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Glukosa Puasa 119 74-106 mg/dL
2. Glukosa 2 JPP 197 < 140 mg/dL
3. Glukosa Sewaktu 313 < 200 mg/dL
4. Kreatinin 1,36 L=0,9-1,3 mg/dL

Obat-obatan :
4. Analisa Data
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 09 Maret DS : Faktor Kerusakan
2021/10.30 - Klien mengatakan 2 bulan yang mekanik integritas
 lalu memiliki luka ganggren di (operasi) jaringan
sebelah kanan, dan meluas dari
batas lutut sampai bawah
- Klien mengatakan sudah operasi 3
minggu yang lalu dan luka post op
di sebelah kaki kanan

- Klien mengatakan ingin control

luka post op pada kaki kanannya

DO :
- Pasien nampak sedikit meringis
- Hasil observasi luka Nampak pada
bagian kaki kanan post op
amputasi

-
- Luka terlihat bersih serta kering
TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/menit,
R: 20x/menit, T: 36 0C

Post op
 2. DS : Hambatan amputasi
- Pada saaat pengkajian klien Mobilitas
mengatakan menggunkan alat Fisik
bantu untuk berjalan dan sedikit
dibantu, Pasien datang kerumah
sakit diantar keluarga
menggunakan transportasi
keluarga
DO :
- Pasien Nampak menggunakan
alat bantu kursi roda untuk untuk
berjalan dan dan berjalan dibantu
TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/menit,
R: 20x/menit, T: 36 0C

5. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Masalah

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik (operasi)
Hambatan Mobilitas Fisik bd Post Op Amputasi
6. Perencanaan Keperawatan
Hari/Tanggal : Selasa, 09 Maret 2021

No No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

. Dx
1. 00214 Kerusaka Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. TTV dapat
n tindakan 2. Observasi luka: menggambarkan
lokasi, tanda infeksi keadaan kondisi
integritas keperawatan selama
3. Jaga kulit agar tetap pasien
kulit 1x30 menit bersih dan kering 2.Observasi luka
berhubun integritas jaringan 4. Lakukan teknik memudahkan dalam
perawatan luka dengan menentukan
gan yang baik dapat
steril tindakan
dengan dipertahankan 5. Kolaborasi dengan 3.Kulit bersih dan
Faktor dengan kriteria dokter (antibiotik) kering menghindari
kelembapan yang
 mekanik hasil: dapat menimbulkan
(operasi) -Tidak ada tanda- bakteri
4.Perawatan luka
tanda infeksi
steril selain
-Menunjukan proses mengindari infeksi
penyembuhan luka juga mempercepat
proses penyembuhan
yang baik
luka
5.Antibiotik
mencegah terjadinya
infeksi setelah
operasi
2 0321 Hambata Membantu klien 1. Kaji kebutuhan 1. Kebutuhan
n dalam mobiliasi dan terhadap bantuan bantuan klien
pelayanan tentang
Mobilitas Memperlihatkan
Kesehatan dirumah mobilisasi
Fisik bd mobilitas yang 2. Ajarkan pasien sehingga
Post Op dibuktikan oleh tentang alat bantu memudahkan
dan pantau klien saat
amputasi indicator berikut
penggunaan alat dirumah
( sebutkan 1-5, bantu mobilitas 2. Pasien mengerti
gangguan ekstrem, 3. Ajarkan dan bantu tentang tata cara
pasien dalam proses memakai alat
berat, ringan atau
berpindah (missal, bantu sehingga
tidak mengalami dari tempat tidur ke memudahkan
gangguan) kursi) klien untuk
4. Ajarkan bagaimana menggunakanny
menggunakan a
postur tubuh dan 3. Agar klien
mekanik tubuh yang terlatih sehingga
benar saat meminimalkan
melakukan terjadinya resiko
aktivitas. jatuh
4. Agar
memudahkan
klien
menggerakkan
tubuh dan
beraktivitas
sesuai keinginan
klien
1. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal : Rabu, 09 Maret 2021

No. Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Tindakkan Tindakkan
1. 10.30 00214 1.Memonitor TTV S: -Klien mengatakan
nyeri pada area luka
2.Mengobservasi luka: berkurang, dan merasa
. Lokasi, tanda infeksi lebih nyaman setelah
rutin kontrol serta
3.Menjaga kulit agar tetap menggunakan antibiotic
bersih dan kering sesuai anjuran

4.Melakukan teknik O: -luka nampah sudah

perawatan luka dengan steril
bersih dan kering
-nampak luka pada klien
dibagian kaki kanan
-klien nampak sedikit
meringis saat dilakukan
perawatan luka

A : Masalah kerusakan
integritas jaringan teratasi
sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
yaitu kolaborasi
pemberian obat dengan
dokter dan teknik non
farmakologi mandiri
dirumah
 Banjarmasin, 12 Maret 2021
Ners muda,

(Abdul Khair)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Solikin, Ns., M. Kep., Sp. Kep. MB) (Roesmanita, S.Kep., Ns)