RESUME KEPERAWATAN

NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS: PERITONITIS PERFORASI JEJUNUM

DI RUANG CEMPAKA
RSUD TARAKAN

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
A. Pengkajian focus-tuliskan data focus saja
a. Identitas pasien
Nama : Tn. Ilham
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung duren, Jakarta barat
No RM : 01559569
Tanggal MRS : 07/11/2023
Dx Medis : Peritonitis, perforasi jejunum
b. Data focus
S (Data subjektif): pasien mengatakan mengeluh sehabis post operasi pemotongan usus
halus dari riwayat sebelumnya apendisitis, luka operasi tidak sakit, sakit jika pada saat
perawatan luka
O (Data objektif): observasi tanda-tanda vital TD: 141/87 mmHg, N: 77x/menit, T: 36 C0,
RR: 20x/menit, SPO2: 98%, BB: 50 kg, TB: 160 cm, pasien terpasang NGT, cairan NGT
hijau, terdapat luka post operasi terjahit di abdomen sebelah kiri dengan panjang 10 cm
kurang lebih, tidak rembes, tidak ada pus.
A Dx Keperawatan: Risiko infeksi area pembedahan dengan kondisi terkait prosedur
invasif Dx (00266)
B. Analisis data
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
1. DO: TD: 141/87 mmHg, N: Peritonitis Risiko infeksi area
77x/menit, T: 36 C0, RR: pembedahan
20x/menit, SPO2: 98%, BB: 50 Apendisitis dengan kondisi
kg, TB: 160 cm, pasien (perforasi) terkait prosedur
terpasang NGT, cairan NGT invasif Dx (00266)
hijau, terdapat luka post operasi Reseksi usus halus
terjahit di abdomen sebelah kiri
dengan panjang 10 cm kurang Luka jahitan post
operasi
 No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
lebih, tidak rembes dan tidak ada Kuman mudah
pus masuk
DS: pasien mengatakan
mengeluh sehabis post operasi Risiko infeksi
pemotongan usus halus dari
riwayat sebelumnya apendisitis,
luka operasi tidak sakit, sakit
jika pada saat perawatan luka

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi area pembedahan dengan kondisi terkait prosedur invasif Dx (00266)
D. Perencanaan keperawatan (mengatasi masalah pada hari itu)
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
1. 07/11/2023 Risiko infeksi 1. kontrol risiko:proses Perawatan luka ➢ perawatan
08.00 WIB area infeksi (1924) (3660) luka yang
pembedahan Setelah dilakukan Kontrol infeksi tepat dapat
dengan Tindakan 1x24 jam (2660) menghindari
kondisi diharapkan proses Terapeutik: infeksi
terkait infeksi membaik 1. anjurkan ➢ antibiotic
prosedur dipertahankan pada (4) pasien atau dapat
invasif Dx sering menunjukkan keluarga mencegah
(00266) dengan kriteria hasi: untuk bakteri
1. mencari prosedur tumbuh
informasi perawatan ➢ pengetahuan
luka pasien dan
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
mengenai 2. periksa luka keluarga
kontrol infeksi setiap sangat penting
2. mengidentifikasi perubahan untuk
tanda dan gejala balutan mengenal
infeksi 3. pertahankan infeksi
3. mempertahankan teknik
lingkungan yang bantuan luka
bersih steril ketika
4. mencuci tangan melakukan
5. memonitor perawatan
perubahan status luka dengan
kesehatan tepat
6. melakukan Kolaborasi:
tindakan segera 4. berikan
untuk terapi
mengurangi antibiotic
risiko yang sesuai
Terapeutik:
5. anjurkan
pasien untuk
meminum
antibiotic
yang
diresepkan
Edukasi:
6. ajarkan
pasien dan
keluarga
mengenai
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
bagaimana
menghindari
infeksi
7. ajarkan
pasien
mengenai
tanda dan
gejala
infeksi

E. Implementasi keperawatan (pada hari itu)

Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
07/11/2023 Risiko infeksi area Perawatan luka (3660) S: pasien
08.00 WIB pembedahan dengan Kontrol infeksi (2660) mengatakan
kondisi terkait prosedur Terapeutik: sakit pada luka
invasif Dx (00266) 1. menganjurkan jika dilakukan
pasien atau perawatan
keluarga untuk luka jika luka
prosedur ditekan
perawatan luka O: terlihat luka
2. memeriksa luka bersih, tidak
setiap perubahan rembes, tidak
balutan (Balutan terdapat
kassa lembab) 2x kemerahan,
sehari tidak bengkak
3. mempertahankan TD: 111/67
teknik bantuan N: 69x/menit
luka steril ketika RR: 20x/menit
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
melakukan T: 36,0
perawatan luka SPO2: 98%
dengan tepat BB: 50 kg
Kolaborasi: NGT cairan
4. memberikan hijau
terapi antibiotic
yang sesuai
Terapeutik:
5. menganjurkan
pasien untuk
meminum
antibiotic yang
diresepkan
(metronidazole
dan meropenem)
Edukasi:
6. mengajarkan
pasien dan
keluarga
mengenai
bagaimana
menghindari
infeksi
7. mengajarkan
pasien mengenai
tanda dan gejala
infeksi
8. mengalirkan
NGT buka tutup
 F. Evaluasi (SOAP)
Waktu DX Evaluasi (perkembangan S, O,A,P) TTD
Tgl/jam
07/11/2023 Risiko infeksi area S: pasien mengatakan tidak ada pusing,
08.00 WIB pembedahan dengan pasien mengatakan sakit pada luka jika
kondisi terkait prosedur ditekan ketika melakukan perawatan luka
invasif Dx (00266) O: terlihat pasien lemas, NGT dialirkan
hijau buka tutup, drainase operasi 10 cc,
terlihat luka kurang lebih 10 cm, tidak
terdapat kemerahan, tidak bengkak, luka
disekitar jahitan bersih, tidak rembes
TD: 111/67
N: 69x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,0
SPO2: 98%
BB: 50 kg
A: perawatan luka 2x sehari, penggantian
balutan kassa, buka tutup NGT, terapi
antibiotic metronidazole drip 100 ml 3x
sehari dan meropenem 1 gram 3x sehari,
infeksi dapat berkurang dan dapat dicegah
(masalah keperawatan teratasi)
P: lanjutkan intervensi keperawatan untuk
nyeri yang dirasakan di luka post operasi
saat dilakukan perawatan luka jika ditekan