RESUME DI POLIKLINIK KEBIDANAN

RSUD.W. Z. JOHANNES
KUPANG

OLEH:
Yery Natti
223111134

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2023
Tanggal Pengkajian/Pukul : 22 Desember 2022
Inisial Pasein : Ny.S
Diagnosa Medis : Ca Mamae

Kupang, 22 Desember 2022

Mahasiswa

(Yeri Natti)

Ny. S 48 tahun mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan yang terasa nyeri saat
di gerekkan.Awalnya hanya kecil karena besar pasien membawanya ke rumah sakit Rs.Wz
Johannes,setelah di lakukan pemeriksaan di beri obat asam mefanamat 3x1 tablet,dan amoxilin
3x1 tablet.karena tidak sembuh pasien datang ke poli kebidanan Rs.w.z Johannes pada tanggal
19 desember 2022,setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa kanker mamae dextra,ttv
pasien saat di periksa TD 130/80 mmHg,Suhu 36,4 °C,nadi 80x/menit respirasi 18x/menit.Dari
poli kebidanan pasien di sarankan untuk rawat inap.Pasien menjalani opersi (mastektomi)
tanggal tanggal 22 desember 2022 ± pukul 10.15.

Pada tanggal 30 desember 2022 pasien datang ke poliklinik kebidanan untuk memeriksa
luka post jahitan setelah operasi ,setelah tiba di poliklinik kebidanan jam 09.00 dan di lakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital dengan TD 130/90 mmHg,suhu 36,8°C,nadi 82x/menit,respirasi
20x/menit dengan berat badan 61 kg.

Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah pada
pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging, dan
setelah post op,masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola istirahat/aktivitas,
personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan masalah.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:

1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma gravidarum.
Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar terdapat luka post operasi di mamae dextra,Luka
post operasi tertutup kassa steril berukuran 14 x 5cm (banyaknya jahitan belum
terkaji,karena luka masih baru)tidak ada tanda-tanda pembengkakan,kassa terlihat berisih
tidak ada tanda cairan yang merembes, papilla mamae menonjol, terdapat hiperpigmentasi
areola, pola napas teratur dan tidak ada penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen : inspeksi :tidak tampak ictus cordis
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi : thimpany
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekak uan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ tidak terdapat
edema tungkai
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny S yaitu resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif (post opersi di mamae
dextra).
Pada psien dilakukan tindakan keperawatan antar lain :
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Mengajarkan mencuci tangan dengan benar
3. Menganjarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka oparasi
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. Menganjurkan agar selalu mengontrol luka sesuai dengan jadwal yang sudah di berikan
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

DS :

Pasien mengatakan luka pada jahitannya Efek prosedur infasif Resiko infeksi
terasa gatal ,dan terasa nyeri pada bagian (post op mamae dextra
operasi ,nyeri menyebar di seluruh bagian pada tanggal 22 desember
mamae bagian kanan,hilang timbul ,nyeri 2022 )
saat di tekan

DO :

Terdapat luka post op mamae dextra

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (post op mamae dextra)

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)

D.0142 L.09097 I.07226

Resiko infeksi Setelah di lakukan tindakan Perawatan perineum

berhubungan dengan efek keperawatan di harapkan resiko infeksi
prosedur invasif dapat teratasi dengan kriteria hasil : Tindakan :

1. Demam menurun Observasi

2. Kemerahan menurun
1. Monitor karakteristik
3. Nyeri menurun
luka(mis.darinase,warna,ukuran,bau
4. Bengkak menurun
)
2. Memonitor tanda tanda infeksi

Terapeutik

1. Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
2. Bersihkan dengan Nacl,sesuai
kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salepyang sesuai ke kulit
atau lesi jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

Edekusi

1. Jelakan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
yang tinggi kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur perawrtan luka
secara mandiri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antibiotik,jika

perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DIAGNOSIS HARI/TG PARA

IMPLEMENTASI EVALUASI
DP KEPERAWATAN L/JAM F

D.0137 Jam 09:30 S:

Resiko infeksi 1. Monitor karakteristik Pasien mengatakan pada

berhubungan luka(mis.darinase,warna,ukur luka operasi terasa nyeri
dengan efek an,bau) dengan skala nyeri 3 di area
prosedur invasif 2. Memonitor tanda tanda mamae,hilang timbul,tidak
3. Jelakan tanda dan gejala menentu
infeksi
4. Anjurkan mengkonsumsi O :
makanan yang tinggi kalori
keadaan umum baik, tingkat
dan protein
kesadaran compos mentis
5. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri  terdapat luka post op
6. Kolaborasi pemberian pada mamae dextra
antibiotik,jika perlu  pasien tampak meringis
 luka tampak lembab
tidak ada push
 luka jahitan lembab

A : Masalah resiko infeksi

belum tertasi

1. Lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan
Nacl,sesuai kebutuha
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai ke kulit atau lesi
jika perlu
5. Pasang balutan sesuai
jenis luka
6. Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka

P :Lanjutkan intervensi

1. Pasien mengerti dan

memahami setalah di
berikan penjelasan
tanda-tanda infeksi
2. Pasien mendengarkan
 dan mengatakan akan
selalu mengkonsumsi
makanan yang tinggi
kalori dan protein untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka
3. Pasien mampu
memahami dan mengerti
4. Paracetamol 500mg
3x1,ketrolac 30 mg 3x1
Tanggal Pengkajian/Pukul : 27 Desember 2022
Inisial Pasein : Ny.T
Diagnosa Medis : G1P1A0

Kupang,27 Desember 2023

Mahasiswa

(Yery Natti)

Ny.T usia 25 tahun dengan diagnosa obstetrik G1P1A0 dan usia kehamilan 33 minggu,
datang ke poliklinik kebidanan dengan keluhan badan panas dan nyeri pada bagian perut bekas
operasi SC pada tanggal 24 desember 2022. Saat pengkajian diperoleh data menarche usia 13
tahun, siklus teratur (28 hari), lamanya 4 hari dan jumlahnya banyak. Pasien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes dan tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun.
Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital ibu diperoleh: TD: 130/90 mmHg, S: 37,5 ºC, N: 87
x/menit, RR: 21 x/menit dengan berat badan ibu 60 kg.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah pada
pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum hamil biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging, dan
saat hamil pun ibu masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola istirahat/aktivitas,
personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
7. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma gravidarum.
 Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
8. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum sudah keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
9. Abdomen : dilakukan pemeriksaan Leopold I – IV dan diperoleh:
 Leopold I : -
 Leopold II : -
 Leopold III : -
 Leopold IV : -
10. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema
11. Anus : tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ tidak terdapat
edema tungkai
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny T yaitu resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (pots cesar
caesarea). Pada pasien diberikan tindakan keperawatan antara lain:
6. Menjelaskan prosedur perawatan luka
7. Melakukan perawatan luka
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan selalu mengkonsumsi makanan tinggi
nitrisi untuk mempercepat proses penyembuhan luka
9. Menganjurkan ibu untuk mengontrol sesuai jadawal yang sudah di berikan agar luka tidak
terjadi infeksi
10. Melakukan kolaborasi pemberian terapi perawatan luka
ANALISA DATA

MASALAH
DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN

DS : Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

,operasi sectio caearea pada
Pasien mengatakan badan panas tanggal 24 desember 2022
dan nyeri bagian bawah perut
setelah operasi SC pada tanggal
24 desember 2022

DO:

TD:130/90 mmHg,Suhu 37
°C,nadi 87x/menit,respirasi
21x/menit,berat badan 60 kg

Terdapat luka SC,lembab tidak

ada push

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko infesi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit yang di buktikan dengan :
DS :
Pasien mengatakan badan panas dan nyeri bagian bawah perut setelah operasi SC
pada tanggal 24 desember 2022
DO :
TD :130/90 mmHg,Suhu 37,5 °C,nadi 87x/menit,respirasi 21x/menit,berat badan 60
kg Terdapat luka SC,lembab tidak ada push
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

D.0142 L.14137 I.14564

Resiko infesi berhubungan dengan Setelah di lakukan tidakan Perawatan luka

kerusakan integritas kulit keperawatan selama 1x60 menit di
harapkan tingkat infeksi dapat Observasi
DS : teratasi dengan kriteria hasil :
1. Monitor karakteristik luka
Pasien mengatakan badan 1. Demam menurun 2. Monitor tanda tanda infeksi
panas dan nyeri bagian 2. Nyeri menurun
bawah perut setelah operasi Terpeutik
3. Kerusakan integritas kulit
SC pada tanggal 17 menurun 1. Lepaskan balutan dan palester
desember 2022 4. Kerusakan jaringan menurun secara perlahan
DO: 2. Bersihkan dengan cairan Nacl
3. Bersihkan jaringan nekrotik
TD:130/90 mmHg,Suhu 37,5 4. Pasang balutan sesuai jenis
°C,nadi 87x/menit,respirasi luka
21x/menit,berat badan 60 kg 5. Pertahankan teknik steril saat
Terdapat luka SC,lembab melakukan perawtan luka
tidak ada push
Edukasi

1. Jelaskan tanda tanda infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan
lika secara mandiri

Kolabori

1. Kolabori pemberian antibotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
DP
1. Memonitor karakteristik luka
2. Memonitor tanda tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan palester
secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan Nacl
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Pasang balutan sesuai jenis
luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawtan luka
8. Jelaskan tanda tanda infeksi
9. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang tinggi kalori
dan protein
10. Ajarkan prosedur perawatan
lika secara mandiri
11. Kolabori pemberian antibotik
EVALUASI PARAF
S:
Pasien mengatakan badan panas
dan nyeri bagian bawah perut
setelah operasi SC pada tanggal
17 desember 2022
O:
TD:130/90 mmHg,Suhu 37
°C,nadi 87x/menit,respirasi
21x/menit,berat badan 60
kg,terdaoat luka operasi bagian
abdomen
1. luka tampak lembab
2. Luka operasi tampak
kemerahan,tidak
nanah,nyeri saat di tekan
1. Lepaskan balutan dan
palester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan
Nacl 0,9%
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Pasang balutan sesuai jenis
luka
5. Menggunakan kasa steril
untuk mrmbungkus kembali
luka
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Setelah di berikan edukasi
tanda tanda infeksi pasien
mampu memahami
2. Pasien mengerti dan
memahami tetang manfaat
makanan yang tinggi kalori
dan protein
3. Pasien memahami dan
mengerti akan selalu
melakukan perawatan luka
secara mandari agar
mencegah terjadinya infeksi
4. Di berikan obat paracetamol
500 mg 3x1
Ibuprofen 500 mg 3x1
Tanggal Pengkajian/Pukul :28/12/2022
Inisial Pasein : Ny.A
Diagnosa Medis : G1P1A0 post partum

Kupang,28/12/2022
Mahasiswa

(Yery Natti)

Ny. A, 20 tahun G1P1A0 hari ke 9 post partum, klien mengeluh nyeri pada perineum,
klien merasa takut jahitannya akan terbuka (lepas) jika mau berkemih. Sampai saat ini setelah
melahirkan selalu berhati hati saat berkemih. Merasa senang dengan kelahiran anak pertama ini,
namun merasa bingung juga karena belum tahu cara merawat bayi dan cara menurunkan berat
badan namun tetap ingin bisa menyusui. Hasil pemeriksaan fisik : keadaan umum baik, tingkat
kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital : tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84 kali/menit,
RR 20 kali/menit, berat badan 65 kg, tinggi badan 156 cm.

Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah

pada pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum hamil biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging,
dan saat hamil pun ibu masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola
istirahat/aktivitas, personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan
masalah.
 Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:

1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma
gravidarum. Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis,
tidak ada stomatitis, tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen : dilakukan pemeriksaan Leopold I – IV dan diperoleh:
 Leopold I : -
 Leopold II : -
 Leopold III : -
 Leopold IV : -
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan
edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekak uan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ tidak
terdapat edema tungkai
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah
keperawatan pada Ny A yaitu defisit pengetahuan tentang (jahitan pada perineum pasca
persalinan) berhubungan dengan kurang terpapar informasi .Pada pasien diberikan
tindakan keperawatan antara lain:
1. Menjelaskan perawatan perineum yang tepat
2. Mengajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakolagi(mis.teknik distraksi,imajinasi)
3. Menganjurkan ibu selalu menjaga area genital agar tidak lembab
4. Menganjurkan ibu untuk menghindari menggunakan bahan apapun ketika membersihkan
area genetelia (kecuali air bersih)
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

DS :

klien mengatakan nyeri pada bagian perut Efek metode /bedah Resiko cedera pada ibu
bawah ,dan klien merasa takut jahitannya selama persalinan
akan terbuka (lepas) jika mau berkemih

DO :

keadaan umum baik, tingkat kesadaran

compos mentis, tanda-tanda vital :
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84
kali/menit, RR 20 kali/menit, berat badan
65 kg, tinggi badan 156 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko cedera pada ibu berhubungan dengan efek metode / bedah selama persalinan
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

D.0137 L.14136 I.07226

Resiko cedera pada ibu b.d efek metode Setelah di lakukan tindakan Perawatan perineum
/intervensi bedah selama persalinan keperawatan di harapkan tingkat cedera
pada ibu dapat teratasi dengan kriteria Tindakan :
hasil :
Observasi
5. Toleransi aktifitas meningkat
1. Inspeksi insisi atau
6. Toleransi makanan meningkat
robekan perineum
7. Ekspresi wajah kesakitan
(misalnya episiotomi )
menurun
8. Pola istrhat tidur membaik Terapeutik

1. Fasilotasi dan
membersihkan perinueum
2. Mempertahankan
perineum tetap kering
3. Berikan posisi nyaman
4. Berikan kompres es jika
perlu
5. Bersihkan area perineum
secara teratur
6. Berikan pembalut yang
menyerap cairan

Edekusi

1. Ajarkan pasien dan

keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
perineum
(mis.infeksi,kemerahan,pe
ngeluaran cairan yang
abnormal)

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian anti

inflamasi ,jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DIAGNOSIS HARI/TG PARA

IMPLEMENTASI EVALUASI
DP KEPERAWATAN L/JAM F

D.0137 Jam 09:30 1. Inspeksi insisi atau robekan S:

Resiko cedera pada
ibu b.d efek metode
/intervensi bedah
selama persalinan
perineum (misalnya
episiotomi ) Pasien mengatakan nyeri
2. Fasilotasi dan membersihkan pada bagian perut bawah
perinueum dengan skala nyeri 3 ,dan
3. Mempertahankan perineum klien merasa takut
tetap kering jahitannya akan terbuka
4. Berikan posisi nyaman (lepas) jika mau berkemih.
5. Berikan kompres es jika perlu
O:
6. Bersihkan area perineum
secara teratur keadaan umum baik, tingkat
7. Berikan pembalut yang kesadaran compos mentis
menyerap cairan
8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda vital : tekanan
mengobservasi tanda darah 110/70 mmHg, nadi
abnormal pada perineum 84 kali/menit, RR 20
(mis.infeksi,kemerahan,penge kali/menit, berat badan 65
luaran cairan yang abnormal kg, tinggi badan 156 cm
9. Kolaborasi pemberian anti
inflamasi ,jika perlu 1. pasien tampak meringis
10. Kolaborasi pemberian 2. tampak pucat,dan
analgesik,jika perlu gelisah
3. luka jahitan lembab
4. bersih tidak ada push
atau nanah,

A : Masalah resiko cedera

pada ibu belum tertasi

1. Dilakukan pembersihan
perineum di poliklinik
kebidanan
2. Perineum kering
3. Pasien tampak nyaman
4. Dibrikan edukasi jika
nyeri di berikan kompres
es
5. Diberikan edukasi
setelah pulang pasien
membersihkan area
perineum dengan teratur
6. Diberikan edukasi agar
pasien selalu
menggunakan pembalut
 yang menyerap cairan
dengan baik

P :Lanjutkan intervensi

1. Paien memahami dengan

apa yang di ajarkan
2. Di berikan paracetamol
500mg untuk
menurunkan panas
3. Diberikan ketrolac 30
mg