LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA “TN. M” DENGAN VULNUS DI KLINIK

PRADITHA MEDICA

Dibimbing Oleh:
R.A. Helda Puspitasari, S.Kep, Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
Dinda Meisindy Hapsari 1801105

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO

Jl. KH Mansyur No.207, Tembokrejo,Purworejo

Kota Pasuruan, JawaTimur 67118, Telp.(0343) 426730

TAHUN AJARAN 2021-2022

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT DENGAN JUDUL
NYERI AKUT PADA “TN.M” DENGAN VULNUS DI KLINIK PRADITHA
MEDICA

Yang Telah Disahkan Pada :

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

(………………….)

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

Nur Maulidiah Amd.Kep R.A. Helda Puspitasari, S.Kep. Ns., M.Kes

Mengetahui

Kepala Ruangan

Kanti Sugeng S.Farm

 LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS

A. Definisi
Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kesatuan jaringan (kulit) yang
umumnya mengganggu proses selular normal. Beberapa reaksi yang muncul jika
terjadinya luka yaitu hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stres
simpatis, pendarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel
(Karina dan Ismail, 2015).
Luka sayat (Vulnus scissum) merupakan luka sayatan yang ditandai dengan
tepi luka berupa garis lurus dan beraturan, biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-
hari seperti terkena pisau atau benda tajam lainnya (Al-Muqsith, 2015). Ciri-
cirinya yaitu luka terbuka, nyeri, panjang luka lebih besar daripada dalamnya luka
(Berman, 2009)
B. Macam-macam Luka
1. Luka tusuk (vulnus punctum)
Luka ini disebabkan oleh benda tajam yang masuk kedalam kulit.

2. Luka sayat (vulnus invisum)

Luka ini disebabkan oleh benda tajam, namun tidak sampai menusuk kulit.
3. Luka tembak (vulnus schlopetorum)
Luka ini disebabkan oleh tembakan atau granat.

4. Luka gigitan (vulnus morsum)

Luka ini disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia.

5. Luka tembus (vulnus perforatum)

Luka ini disebabkan oleh benda tajam yang menembus jaringan tubuh.
6. Luka terpotong (vulnus amputatum)
Luka ini disebabkan oleh terpotong atau terpancung benda tajam.

7. Luka robek (vulnus laceratum)

Luka ini disebabkan oleh robeknya jaringan tubuh misalnya akibat
tersangkut benda tajam, terbentur batu dan lainnya.
 8. Luka kontusio (vulnus contussum)
Luka ini disebabkan oleh benturan benda tumpul yang mengakibatkan
pecahnya pembuluh darahdi bawah kulit.

9. Luka lecet (vulnus excoriasi)

Luka yang terjadi akibat gesekan kulit dengan benda keras.

C. Patofisiologi
1. Etiologi
 Faktor dalam kehidupan sehari-hari
 Trauma benda tajam, seperti: pisau dapur, pecahan kaca atau seng yang
akan mengakibatkan rusaknya jaringan tubuh
2. Gejala dan tanda
 Luka lebar tapi dangkal
 Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang
lebih dalam
 Nyeri hebat
 Perdarahan
 Gelisah
 Pucat
3. Masalah keperawatan
 Nyeri akut
 Gangguan integritas kulit/jaringan
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak terlampir
E. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antibiotik dan pengangkatan jahitan.
 Evaluasi luka
Anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi)
 Tindakan aseptik
Untuk pembersihan luka menggunakan cairan antiseptik seperti alkohol
yang sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif), dan cairan NaCl yang
bersifat fisiologis dan non toksik.
 Pembersihan luka
Meningkatkan, memperbaiki, dan mempercepat proses penyembuhan
luka.
 Penjahitan luka
Luka bersih yang tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8
jam boleh dijahit primer.
 Penutupan luka
Mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
 Pembalutan
Pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang
baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom
 Pemberian antibiotik
Pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan.
  Pengangkatan jahitan
Jahitan diangkat apabila fungsinya tidak diperlukan lagi, waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti lokasi, pada
tangan sekitar 7-10 hari.
2. Penatalaksanaan medis
Memberikan obat analgesik Etaflox 2 x 500gr, Altran 3 x 500mg,
Dexamethasone 3 x 1,5mg
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian fokus
 Pengkajian
Tahap awal pengkajian yang mengkaji riwayat pasien meliputi alasan
pasien menyebabkan terjadi keluhan.
 Diagnose
Respon pasien dari perubahan pola interaksi actual dan potensial dari
individu atau kelompok dan perawat dapat memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status keadaan atau mengurangi perubahan.
 Intervensi
Pengembangan strategi untuk mencegah, mengurangi, mengatasi
masalah-masalah yang telah di identifikasi dalam diagnosis keperawatan.
 Implementasi
Realistis rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
 Evaluasi
Penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil
yang diamati) dengan tujuan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik d.d Klien mengeluh nyeri
 Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (tekanan, robekan,
friksi) d.d kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
3. Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
No.
Kode Diagnosa Kode Luaran Kode Intervensi
1. D.0077 Nyeri Akut Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tanda dan gejala : L.08066 Tingkat Nyeri 1.08238 Manajemen Nyeri
1. Mengeluh nyeri Observasi :
2. Tampak meringis Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
3. Bersikap protektif (mis. keperawatan selama 3 jam jam durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
waspada, posisi, menghindari diharapkan tingkat nyeri menurun nyeri
nyeri) dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
4. Frekuensi nadi meningkat 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat
5. Sulit tidur dari skala 5 menjadi 0 dan memperingan nyeri
6. Tekanan darah meningkat 2. Meringis menurun Terapeutik :
7. Pola napas berubah 3. Sikap protektif menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis
8. Nafsu makan berubah 4. Gelisah menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
9. Proses berpikir terganggu TENS, hipnosis, akupresur, terapi
10. Menarik diri musik, biofeedback, terapi pijat,
11. Berfokus pada diri sendiri aromaterapi, teknik imajinasi
12. Diaforesis terbimbing
Faktor yang berhubungan : 2. Kontrol lingkungan yang
1. Agen pencedera fisiologis (mis. memperberat rasa nyeri (mis. suhu
inflamasi, iskemia, neoplasma) ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 2. Agen pencedera kimiawi (mis. 3. Fasilitas istirahat dan tidur
terbakar, bahan kimia iritan) Edukasi :
3. Agen pencedera fisik (mis. 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
abses, amputasi, terbakar, pemicu nyeri
terpotong, mengangkat berat, 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
prosedur operasi, trauma, untuk mengurangi rasa nyeri
latihan fisik berlebihan) Kolaborasi :
1.12391
Kondisi klinis terkait : 1. Kolaborasi pemberian analgetik
1.12452
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis Intervensi Pendukung :
3. Infeksi Edukasi Manajemen Nyeri
4. Sindrom koroner akut Edukasi Teknik Napas
5. Glaukoma
2. D.0129 Gangguan integritas kulit/jaringan Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tanda dan gejala : L.14125 Integritas Kulit dan Jaringan 1.14564 Perawatan Luka
1. Kerusakan jaringan dan/atau Observasi
lapisan kulit Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor karakteristik luka (mis.
2. Nyeri keperawatan selama 3 jam jam Drainase, warna, ukuran, bau)
3. Perdarahan diharapkan integritas kulit dan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Kemerahan jaringan meningkat dengan kriteria Terapeutik
5. Hematoma hasil : 1. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
Faktor yang berhubungan : 1. Perfusi jaringan pembersih nontoksik, sesuai
meningkat secara
 1. Perubahan sirkulasi bertahap kebutuhan
2. Perubahan status nutrisi 2. Kerusakan jaringan 2. Berikan salep yang sesuai ke
(kelebihan atau kekurangan menurun secara bertahap kulit/lesi, jika perlu
cairan) 3. Kerusakan lapisan kulit 3. Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Kekurangan/kelebihan volume menurun secara bertahap 4. Pertahankan teknik steril saat
cairan 4. Nyeri menurun dari skala melakukan perawatan luka
4. Penurunan mobilitas 5 menjadi 0 5. Berikan diet dengan kalori 30-35
5. Bahan kimia iritatif 5. Perdarahan menurun kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
6. Suhu lingkungan yang ekstrim 6. Kemerahan menurun g/kgBB/hari
7. Faktor mekanis atau faktor secara bertahap 6. Berikan suplemen vitamin dan
elektris 7. Hematoma menurun mineral (mis. Vitamin A, vitamin C,
8. Efek samping terapi radiasi secara bertahap Zinc, asam amino), sesuai indikasi
9. Kelembaban 8. Nekrosis menurun secara 7. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
10. Proses penuaan bertahap transkutoneous), jika perlu
11. Neuropati perifer 9. Sensasi membaik secara Edukasi
12. Perubahan pigmentasi bertahap 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
13. Perubahan hormonal 10. Tekstur membaik secara 2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
14. Kurang terpapar informasi bertahap tinggi kalori dan protein
tentang upaya 3. Ajarkan prosedur perawatan luka
mempertahankan/melindungi secara mandiri
integritas jaringan Kolaborasi
Kondisi klinis terkait : 1. Kolaborasi pemberian antibiotik,
1. Imobilisasi jika perlu
2. Gagal jantung kongestif Intervensi Pendukung
3. Gagal ginjal Penjahitan Luka
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
1.14556
 DAFTAR PUSTAKA

Ismail. 2015. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik: Jakarta:

EGC
Sumantri, Bambang. 2012. Vulnus (luka).
http://mantrinews.blogspot.com/2012/02/vulnus-luka.html. (online). Diakses
pada Rabu, 07 April 2021 pukul 2023 WIB.
Djuanda, Adhi. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam. FKUI
Anonim.2011. Laporan Pendahuluan Perawatan Luka.
http://Veryromanisti.blogspot.com.2011laporan+pendahuluan+perawatan+
luka. Diakses pada Rabu, 07 April 2021 pukul 2023 WIB.
Pathway

Vulnus
scissum

 Faktor dalam kehidupan sehari-hari

 Trauma benda tajam, seperti: pisau dapur,
pecahan kaca atau seng, dan lain-lain

Traumatic jaringan

Merusak lapisan Terputusnya

epidermis kontinuitas jaringan

Kerusakan kerusakan pembuluh

integritas jaringan darah

Nyeri akut
 FORMAT PENGKAJIAN TRAUMA IRD

A. BIODATA
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Sidogiri, Pasuruan
No. Register :-
Tanggal MRS : 30 Maret 2021/Jam 15.40 WIB
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2021/Jam 15.50 WIB
Diagnosa medis : Vulnus scissum

B. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri di luka sayat pada ibu jari tangan pasien.

C. MEKANISME KEJADIAN
Pasien datang dengan luka sayat pada jari tangannya tepatnya pada ibu jari pasien.
Pasien mengatakan bahwa saat itu pasien sedang bekerja dan memotong bambu
menggunakan gergaji, tanpa sengaja gergaji yang digunakan memotong bambu
menyayat jari pasien yang mengakibatkan luka sayat pada ibu jari pasien. Luka
pada ibu jari pasien cukup banyak mengeluarkan darah, namun pasien datang
dengan membungkus lukanya dengan kain agar perdarahan terhenti. Pasien
mengakatakan terasa perih dan nyeri pada luka sayatnya tersebut.
P : Luka sayat karena gergaji
Q : Perih
R : Jari-jari/ibu jari
S : 5 (nyeri sedang)
T : Terus menerus

D. PEMERIKSAAN SAMPLE
S : GCS E : 4, V : 5, M : 6, composmentis
A : Pasien tidak memiliki alergi terhadap sesuatu
M : Pasien sebelum dibawa ke RS membebat tangannya menggunakan kain
namun darah tidak kunjung berhenti karena luka terlalu lebar
P : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
L : Pasien makan tadi siang ± 2 jam sebelum kejadian dan dibawa ke RS, pasien
mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk serta minum teh hangat.
E : Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya, pasien tinggal di desa dekat
dengan sawah dan lingkungan pasien cukup padat penduduk.

E. DATA OBYEKTIF
A. Airway

 Bebas

 Tidak Bebas :

 Pangkal lidah jatuh

 Sputum

 Darah

 Spasme

 Benda asing

Suara Nafas : normal

B. Breathing

1) Pola Napas : Teratur

2) Frekuensi Napas : 22x/menit

3) Bunyi Napas : Vesikuler

4) Irama Napas : Teratur

 5) Tanda distress pernapasan : tidak ada

6) Pernapasan : hidung

C. Circulation

1) Akral : Hangat

2) Pucat :

 Ya

 Tidak

3) Sianosis

 Ya

 Tidak

4) Nadi :

Frekuensi : 88 x/menit

Irama : Reguler

Kekuatan : Teraba lemah

5) TD : 110/70 mmHg

6) Kelembapan kulit : Lembab

7) Turgor : Normal

D. Disability

1) Tingkat Kesadaran : Composmentis

2) Nilai GCS : 4,5,6

3) Pupil : Isokor

4) Ekstremitas :

Sensorik  Ya  Tidak

Motorik  Ya  Tidak
 5) Kekuatan Otot : 5 5

5 5

E. Exposure

1) Adanya trauma pada daerah : Ada

2) Adanya jejas/luka pada daerah : Ada

3) Ukuran luka : ± 5 cm

4) Kedalaman luka : ± 1,5 cm

F. Full Vital Sign

TD : 110/70 mmHg

S : 37,0 C

RR : 22 x/menit

N : 88 x/menit

SPO2 : 99%

G. Give comfort

1. Injeksi Lidocaine 2ml

2. Etaflox 2 x 500gr

3. Altran 3 x 500mg

4. Dexamethasone 3 x 1,5mg

H. History

Head to toe :

1) K/U : Lemah

2) Kepala dan leher : Simetris

3) Dada : Simetris normal chest

4) Abdomen : Bentuk normal, tidak ada ascites

5) Pinggang : Normal

6) Genetalia : Tidak terkaji

7) Extremitas :5 5

5 5

8) Integument : turgor <2 detik, terdapat luka sayat,

terdapat kerusakan lapisan integumen, subkutan

 ANALISA DATA

Data Penunjang Interpretasi data Masalah

DS : Benda tajam Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri pada luka
sayat di ibu jari Traumatic jaringan
P : Luka sayat karena gergaji
Q : Perih terputusnya kontinuitas
R : Jari-jari/ibu jari jaringan
T : Terus menerus

kerusakan pembuluh darah

DO :
 GCS composmentis 3, 5, 6
Nyeri
 Klien tampak kesakitan dan
memegangi tangan yang
terkena luka sayat
 Klien tampak gelisah
 Grimace
 TTV :
TD : 110/70 mmHg,
S : 37,0oC,
RR : 22 x/menit,
N : 88 x/menit,
SPO2 : 99%
Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)
DS: Benda tajam Gangguan Integritas
Klien mengatakan nyeri pada Kulit/Jaringan
daerah yang luka Traumatic jaringan
DO:
Kerusakan lapisan integument, Kerusakan integritas jaringan
subkutan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
30 Maret 2021 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik d.d Klien mengeluh nyeri

30 Maret 2021 Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis (tekanan,

robekan, friksi) d.d kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

No.
Kode Diagnosa Kode Luaran Kode Intervensi
1. D.0077 Nyeri Akut Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tanda dan gejala : L.08066 Tingkat Nyeri 1.08238 Manajemen Nyeri
13. Mengeluh nyeri Observasi :
14. Tampak meringis Setelah dilakukan intervensi 4. Identifikasi lokasi, karakteristik,
15. Bersikap protektif (mis. keperawatan selama 3 jam jam durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
waspada, posisi, menghindari diharapkan tingkat nyeri menurun nyeri
nyeri) dengan kriteria hasil : 5. Identifikasi skala nyeri
16. Frekuensi nadi meningkat 5. Keluhan nyeri menurun 6. Identifikasi faktor yang memperberat
17. Sulit tidur dari skala 5 menjadi 0 dan memperingan nyeri
18. Tekanan darah meningkat 6. Meringis menurun Terapeutik :
19. Pola napas berubah 7. Sikap protektif menurun 4. Berikan teknik nonfarmakologis
20. Nafsu makan berubah 8. Gelisah menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
21. Proses berpikir terganggu TENS, hipnosis, akupresur, terapi
22. Menarik diri musik, biofeedback, terapi pijat,
23. Berfokus pada diri sendiri aromaterapi, teknik imajinasi
24. Diaforesis terbimbing
Faktor yang berhubungan : 5. Kontrol lingkungan yang
4. Agen pencedera fisiologis (mis. memperberat rasa nyeri (mis. suhu
 inflamasi, iskemia, neoplasma) ruangan, pencahayaan, kebisingan)
5. Agen pencedera kimiawi (mis. 6. Fasilitas istirahat dan tidur
terbakar, bahan kimia iritan) Edukasi :
6. Agen pencedera fisik (mis. 3. Jelaskan penyebab, periode, dan
abses, amputasi, terbakar, pemicu nyeri
terpotong, mengangkat berat, 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
prosedur operasi, trauma, untuk mengurangi rasa nyeri
latihan fisik berlebihan) Kolaborasi :
1.12391
Kondisi klinis terkait : 2. Kolaborasi pemberian analgetik
1.12452
6. Kondisi pembedahan
7. Cedera traumatis Intervensi Pendukung :
8. Infeksi Edukasi Manajemen Nyeri
9. Sindrom koroner akut Edukasi Teknik Napas
10. Glaukoma
2. D.0129 Gangguan integritas kulit/jaringan Luaran Utama : Intervensi Utama :
Tanda dan gejala : L.14125 Integritas Kulit dan Jaringan 1.14564 Perawatan Luka
6. Kerusakan jaringan dan/atau Observasi
lapisan kulit Setelah dilakukan intervensi 3. Monitor karakteristik luka (mis.
7. Nyeri keperawatan selama 3 jam jam Drainase, warna, ukuran, bau)
8. Perdarahan diharapkan integritas kulit dan 4. Monitor tanda-tanda infeksi
9. Kemerahan jaringan meningkat dengan kriteria Terapeutik
10. Hematoma hasil : 8. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
11. Perfusi jaringan pembersih nontoksik, sesuai
Faktor yang berhubungan : meningkat secara kebutuhan
15. Perubahan sirkulasi bertahap 9. Berikan salep yang sesuai ke
16. Perubahan status nutrisi 12. Kerusakan jaringan kulit/lesi, jika perlu
(kelebihan atau kekurangan menurun secara bertahap 10. Pasang balutan sesuai jenis luka
cairan) 13. Kerusakan lapisan kulit 11. Pertahankan teknik steril saat
17. Kekurangan/kelebihan volume menurun secara bertahap melakukan perawatan luka
cairan 14. Nyeri menurun dari skala 12. Berikan diet dengan kalori 30-35
18. Penurunan mobilitas 5 menjadi 0 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
19. Bahan kimia iritatif 15. Perdarahan menurun g/kgBB/hari
20. Suhu lingkungan yang ekstrim 16. Kemerahan menurun 13. Berikan suplemen vitamin dan
21. Faktor mekanis atau faktor secara bertahap mineral (mis. Vitamin A, vitamin C,
elektris 17. Hematoma menurun Zinc, asam amino), sesuai indikasi
22. Efek samping terapi radiasi secara bertahap 14. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
23. Kelembaban 18. Nekrosis menurun secara transkutoneous), jika perlu
24. Proses penuaan bertahap Edukasi
25. Neuropati perifer 19. Sensasi membaik secara 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
26. Perubahan pigmentasi bertahap 5. Anjurkan mengkonsumsi makanan
27. Perubahan hormonal 20. Tekstur membaik secara tinggi kalori dan protein
28. Kurang terpapar informasi bertahap 6. Ajarkan prosedur perawatan luka
tentang upaya secara mandiri
mempertahankan/melindungi Kolaborasi
integritas jaringan 2. Kolaborasi pemberian antibiotik,
Kondisi klinis terkait : jika perlu
6. Imobilisasi Intervensi Pendukung
7. Gagal jantung kongestif Penjahitan Luka
8. Gagal ginjal
9. Diabetes melitus
10. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
1.14556
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Tindakan
30 Maret 2021 1 1. Memperkenalkan diri
2. Membina hubungan saling percaya
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg,
S : 37,0oC,
RR : 22 x/menit,
N : 88 x/menit,
SPO2 : 99%
4. Mengindetifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
P : Luka sayat karena gergaji
Q : Perih
R : Jari-jari/ibu jari
T : Terus menerus
5. Mengidentifikasi skala nyeri
Skala nyeri = 5 (nyeri sedang)
6. Mengajarkan teknik mengurangi nyeri
7. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk
mengontrol nyeri
8. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
Injeksi Lidocaine 2ml
2 1. Memonitor karakteristik luka (lokasi, dimensi,
kedalam luka, karakteristik, warna, bau, tanda-
tanda infeksi lokal)
2. Membersihkan luka dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
3. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
(Nebacetin powder)
4. Melakukan teknik perawatan luka dengan steril
5. Memberikan stimulasi pada daerah sekitar luka
(masase)
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Menganjurkan mengkonsumsi makanan TKTP
seperti susu, telur dan daging
8. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara
 mandiri
9. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
Oral : Etaflox 500gr
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal
30 Maret 2021
1 Subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada luka sayat di ibu jari
P : Luka sayat karena gergaji
Q : Perih
R : Jari-jari/ibu jari
T : Terus menerus
Objektif :
 GCS composmentis 3, 5, 6
 Klien tampak kesakitan dan memegangi tangan yang terkena luka sayat
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri : 5 (nyeri sedang)
 Grimace
 TTV :
TD : 110/70 mmHg,
S : 37,0oC,
RR : 22 x/menit,
N : 88 x/menit,
SPO2 : 99%
Analisa :
Masalah teratasi sebagian pasien pulang
Perencanaan :
Lanjutkan intervensi
2 Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri pada daerah yang luka
Objektif :
 Kerusakan lapisan integument, subkutan
Analisa :
Masalah teratasi sebagian pasien pulang
Perencanaan :
Lanjutkan Intervensi