LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

DI RUANGAN PAVILIUN ANGGREK RSUD UNDATA

PROVINSI SULAWESI TENGAH

DISUSUN OLEH :
NAMA: FIRSA

CI LAHAN CI INSTITUSI

Uswatun Hasanah, S.Kep.,Ns Ns. Ismunandar, S.Tr.Kep.,M.Tr.Kep

NIP: 198510122012122007 NIK: 20220901133

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Dasar

1. Pengertian
Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhnya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman
(suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari),
kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden
(keadaan tentang suatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kebutuhan rasa nyaman adalah suatu keadaan yang membuat
seseorang merasa nyaman, terlindungi dari ancaman
psikologis, bebas dari rasa sakit terutama nyeri
2. Anatomi fisiologi
Respirator nyeri (nosireceptor) adalah orang tuuh yang
berfungsi menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang
berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon
hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial
merusak
a. Mekanik (mekano sensitif): kerusakan ujung saraf bebas
akibat trauma karena benturan atau gerakan
b. Thermis (termo sensitif): rangsangan panas atau dingin
yang berlebihan
c. Kimia (khemo sensitif): ragsangan zat kimia berupa
bradykinin, serotonin, ion kalium, asam, prostaglandin,
asetikolon, dan enzim proteolitik
 Mekanisme penghantar implus nyeri
1) Serabut delta A (menusuk dan tajam): pada kulit dan otot,
tidak bermielin, garis tengah 2-5 mm, kecepatan
6-30m/detik
2) Serabut delta C (panas dan terbakar): dalam otot, tidak
bermielin, garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan
0,5-2,0m/detik
3. Perubahan fungsi
a. Perubahan emosi
Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan
mudah
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
b. Perubahan Status mobilisasi
Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis,
kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko cedera
c. Gangguan Persepsi Sensori
Adanya gangguan persepsi sensori yang akan
mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan
d. Perubahan Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma
menyebabkan respon terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
e. Perubahan Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat
beresiko terhadap penyakit tertentu.
4. Pemeriksaan fisik
Ekspresi wajah
a. Menutup mata rapat-rapat
b. Membuka mata lebar-lebar
c. Menggit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Berteriak
Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Pernapasan
Ekstremitas
Amati gerakan tubuh pasien untuk mengalokasi tempat
atau rasa yang tidak nyaman
5. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan dengan skala nyeri
b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri
tekan misalnya diabdomen
c. Rontgen untuk mengetahui tulang yang abnormal
d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang
pemeriksaan fisik lainnya
e. CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
diotak.
6. Tindakan penanganan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 3) Distraksi dan ajarkan tehnik relaksasi
4) Kompres hangat
b. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgetik
Obat Pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan
secara total. Seseorang yang mengonsumsi analgetik
tetap berada dalam keadaan sadar
2) Pemberian obat ANS (anti inflamasi non seteroid)
Aspirin dan ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara
bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan
menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka

B. Konsep Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor
fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup
pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera
yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman
pasien
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan
 jaringan dan iritasi secar langsung pada reseptor
sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ini bisa dapat
menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien
akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan
rasa tidak nyaman seperti nyeri.
2. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang
dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak
gigi, menggigit bibir bawah, dll.
3. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan
kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa
yang dia ketahui.
4. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang
meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu ekstrim,
kegiatan yang tiba-tiba.
5. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau
tak tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
6. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat
kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya,
juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
7. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan
ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul,
atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri T (time) :
lama/waktu serangan/frekuensi nyeri Pengkajian Skala
Nyeri
1) Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan,
aktivitas tak terganggu)
2) Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas
fisik)
3) Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka
aktivitas secara mandiri).
8. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat
atau rasa yang tidak nyaman
2. Diagnosa keperawatan (Nanda Noc, Nic 2021-2023)
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan kesulitan menelan
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan
lingkungan
 3. Intervensi

Diagnosa
NO NOC NIC Rasional
Keperawatan

1. Domain 12. Kelas 1 Setelah dilakukan Menejemen nyeri 1. Mengetahui

(00132) tindakan keparawatan 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi nyeri. karakteristik
Nyeri akut selama 3x24 jam 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal nyeri secara
berhubungan dengan diharapkan nyeri dapat 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan menyeluruh
agen cedera biologis teratasi dengan kriteria memperingan nyeri untuk
hasil: 4. Monitor TTV menentukan
Batasan 1. Keluhan nyeri 5. Fasilitasi istrahat dan tidur intervensi
karakteristik: menurun 6. Anjurkan tehnik non farmakologi untuk menguranggi selanjutnya
a. Perubahan 2. Meringgis menurun nyeri 2. Untuk
parameter 7. Kolaborasi pemberian analgetik. mengetahui
fisiologis perkembangan
b. Perubahan selera respon nyeri
makan 3. Mengurangi
c. Diaphoresis peningkatan
d. Perilaku distraksi nyeri
e. Bukti nyeri 4. Mengetahuai
dengan keadaan pasien
menggunakan 5. Terapi
standar periksa farmakologi
nyeri dengan untuk
menggunakan menguranggi
standar daftar rasa nyeri
periksa nyeri 6. Merilekskan
untuk pasien yang tubuh untuk
tidak dapat menguranggi
berkomunikai nyeri
verbal 7. Pemberian
f. Perilaku ekspresif analgetik dapat
g. Ekspresi wajah mengurangi rasa
 nyeri nyeri
h. Sikap tubuh
melindungi
i. Putus asa
j. Focus menyempit
k. Sikap melindungi
area nyeri
2. Domain 2, kelas 1 1. Nutritional status: Monitor nutrisi: 1. Monitor tanda –
(00002) adequacy of nutrient 1. Monitor tanda-tanda kelelahan selama makan, tanda kelelahan
Ketidakseimbangan 2. Nutrional status: minum, dan menelan selama makan
nutrisi kurang dari food and fluid intake 2. Monitor berat badan dan minum
kebutuhan tubuh 3. Weight control 3. Monitor tanda dan gejala aspirasi dapat
berhubungan dengan 4. Monitor pergerakan lidah pasien selama makan mengetahui
Setelah dilakuka
kesulitan menelan 5. Periksa mulut apakah ada makanan yang terkumpul seberapa
tindakan keperawatan
Batasan disatu tempat setelah makan kemampuan
selama …x…normal
Karakteristik: 6. Bantu pasien untuk dalam posisi duduk 30 menit klien dalam
Asupan makanan tidak
a. kram abdomen 7. Tempatkan rak makanan sedemikian rupah sehingga menelan
menyimpang dengan
b. nyeri abdomen pasien dapat melihat dan mendengar saat anda bicara 2. Membantu BB
rentang normal
c. BB dibawah 8. Konsultasikan dengan terapi atau tim dokter dapat memberi
rentang ideal BB meningkatkan konsentrasi makanan pasien secara informasi
untuk usia dan bertahap apakah terdapat
gender penurunan
d. Kerapuhan nutrisi dalam
 kapiler tubuh
e. Konstipasi 3. Memantau ada
f. Diare atau tidaknya
g. Penyembuhan motivasi klien
luka lambat untuk amkan
h. Kehilangan 4. Lidah memiliki
rambut fungsi dalan
berlebihan sistem
i. Asupan makan pencernaan
kurang dari RDA 5. Memonitor
j. Hipoglikemia apakah ada
hambatan pada
proses
mengunyah
6. Posisi duduk
dapat
 meningkatkan
keingiinan
untuk amkan
7. Pengaturan
makan dapat
mempermudah
klien dalam
mengambil
makanan
sehingga klien
tidak merasa
malas untuk
makan
8. Konsultasikan
dengan ahli gizi
agar membantu
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
3. Domain 4. Kelas 1 Setelah dilakukan Peningkatan kualitas tidur: 1 Memaksimalkan
(00198) tindakan keperawatan 1. bantu pasien untuk menjadwalkan periode istirahat jam istirahat
Ganggua pola tidur selama ..x… diharapkan 2. anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara klien
berhubungan dengan status nutrisi klien baik bergantian 2 Memaksimalkan
gangguan dengan kriteria hasil: 3. anjurkan tidue siang bila perlu waktu untuk
lingkungan 1. Jam tidur tidak 4. batasi jumlah dan gangguan pengunjung dengan tepat istirahat
terganggu 3 Memenuhi
Batasan 2. Pola tidak kebutuhan
karakteristik: terganggu istirahat
a. Kesulitan 3. Kualitas tidur 4 Meminimalkan
berfungsi sehari- tidak terganggu pengunjung agar
hari 4. Tempat tidur yang istirahat tidur
b. Kesulitan nyaman tidak tercukupi
memulai tertidur terganggu
c. Kesulitan 5. Kesulitan tidur
mempertahankan tidak terganggu
ketidakpuasan 6. Ketergantungan
 DAFTAR PUSTAKA
Butcher, Howard K. Et al. 2021. Nursing Interventions Classification
(NIC). Ed 7. Jakarta. Elsevier
Herdman, T. Hether. 2020. Dignosis Keperawatan: Definisi dan
Klasifikasi 2021-2023. Ed 12. Jakarta. EGC
Khaira, Fathmi. (2020). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Stroke Hemoragik Di Bangsal Saraf RSUP Dr M. Djamil
Padang’. Karya Tulis Ilimiah, Prodi D-III Keperawatan. Padang
: Poltekkes Kemenkes RI Padang.
Moorhead, Sue. Et al. 2021. Nursing Outcome Classification (NOC).
Ed 6. Jakarta. Elsevier.
Munir, B. 2022. NEUROLOGI DASAR. 1 ed. Jakarta: CV Sagung
Seto.
Nugraha, Alan Yudha. (2021). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Stroke Hemoragik Di Ruang Rawat Inap Syaraf RSUP
Dr.M.Djamil Padang’. Karya Tulis Ilimiah, Prodi D-III
Keperawatan. Padang : Poltekkes Kemenkes RI Padang.
Perdana, W. H. 2021. Asuhan Keperawatan Ny. S Di Ruang Teratai
RSUD Banyumas.Skripsi. Purwokerto: Fakultas Ilmu
Kesehatan UMP.
Pudiastuti, R. Dewi. (2020). ‘Penyakit Pemicu Stroke’ Yogyakarta :
Nuha Medika
Rahmayanti, Destia. (2022). ‘Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Stroke Hemoragik Di Ruang Rawat Inap Saraf RSUP
Dr. M. Djamil Padang’. Karya Tulis Ilimiah, Prodi D-III
Keperawatan. Padang : Poltekkes Kemenkes RI Padang.
Wati, Eno Apriliya. (2021). ‘Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik
Pada Ny. B dan Ny. M Dengan Masalah Keperawatan
Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang Melati RSUD Dr. Haryoto
Lumajang Tahun 2022’. Study Literatur, Prodi D-III
Keperawatan. Lumajang : Universitas Jember.