LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NYAMAN: NYERI

Diajukan untuk memenuhi laporan praktik klinik
Mata Kuliah : Keperawatan Dasar

DOSEN PEMBIMBING:
Ani Fadmawaty, S.Kep, Ners, MKM

Disusun oleh :
Nida Amaliatus Sholehah
P27904121072

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2022
A. Definisi
Nyeri yaitu kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda
dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.
(Tetty, 2015).
Nyeri akut merupakan Pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang 3 bulan. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi
setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki
awitan yang cepat, dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai
berat) serta berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada
area yang rusak.
B. Etiologi
Penyebab dari nyeri akut menurut Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma).
b. Agen pencemaran kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
c. Agen cedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan).
C. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana
jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori
(excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai
vasodilator yg kuat edema, kemerahan dan nyeri dan
menstimulasi pelepasan prostaglandins
 2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi
energi elektrik, proses transmisi (transmission) yakni ketika
energi listik mengenai nociceptor dihantarkan melalui
serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord ke otak melalui
spinothalamic tracts thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi
termasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory
cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses
informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta
mempersepsikan nyeri individu mulai menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation): saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and
enkephalins),serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric
acid menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu
menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.
D. Pathway
E. Manifesti Klinis
1. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2. Menunjukan kerusakan
3. Gangguan tidur
4. Muka dengan ekspresi nyeri
5. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,mengeluh)
6. Posisi untuk mengurangi nyeri
7. Penurunan tanda-tanda vital
F. Kondisi Klinis Terkait
Kondisi klinis terkait menurut Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera Traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
G. Tanda dan Gejala Nyeri Akut
Gejala dan tanda menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI, 2017) yaitu:
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan
sulit tidur.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : tidak tersedia
Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu
makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, dan diaphoresi.
H. Penatalaksanaan Keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
  Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat.
Konsep Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian
adalah proses pengumpulan semua data secara sistematis yang bertujuan
untuk menentukan status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian harus
dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis,
social, maupun spiritual pasien
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat
nyeri untuk mendapatkan data dari pasien dan observasi langsung pada
respons perilaku dan fisiologis pasien.Tujuan pengkajian adalah untk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif.
a) Riwayat keperawatan
 Riwayat penyakit sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial
yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau
kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan
ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang
akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa
nyaman pasien.
 Riwayat keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
 beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
b) Perilaku non verbal: Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati
antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c) Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d) Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri
antara lain lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e) Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan,
atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
f) Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g) Karakteristik nyeri (PQRST)
 P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
 Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
 R (region) : daerah perjalanan nyeri
 S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
 T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri Pengkajian Skala
Nyeri • Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas
tak terganggu) • Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu
aktivitas fisik) • Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka
aktivitas secara mandiri)
h) Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
 Menutup mata rapat-rapat
 Membuka mata lebar-lebar
 Menggigit bibir dibawah
 Verbal
 Menangis
 Beteriak
Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman
2) Diagnosa Keperawatan
 Nyeri Akut bd agen pencedara fisik (D.0077)
 Bersihan jalan napas tidak efektif bd sekresi yang tertahan (D.0001)
 Deficit nutrisi bd peningkatan kebutuhan metabolisme (D.0019)

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajement Nyeri 1.Untuk Mengetahui
bd agen tindakan (I.08238) Observasi daerah nyeri,
pencedara keperawatan 3x24 a. Identifikasi lokasi, kualitas, kapan nyeri
fisik jam, diharapkan karakteristik durasi, dirasakan, faktor
(D.0077) tingkat nyeri frekuensi, kualitas, pencetus, dan berat
menurun dengan intensitas nyeri ringannya nyeri
kriteri hasil : b. Identifikasi skala yang dirasakan
1. keluhan nyeri nyeri 2. Untuk mengetahui
menurun c. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis respons nyeri non
menurun verbal
3. gelisah d. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
4. Kesulitan tidur dan memperingan
menurun nyeri e. Identifikasi
5. Frekuensi nadi pengetahuan dan
membaik keyakinan tentang
6. Melaporkan nyeri
nyeri terkontrol f. Identifikasi
7. Kemampuan pengaruh budaya
mengenali onset terhadap respon
nyeri meningkat nyeri
8. Kemampuan g. Identifikasi
mengenali pengaruh nyeri pada
penyebab nyeri kualitas hidup h.
meningkat Monitor keberhasilan
9. Kemampuan terapi komplementer
menggunakan yang sudah diberikan
teknik i. Monitor efek
nonfarmakologis samping penggunaan
meningkat (L. analgetik
08066) Terapeutik
j. Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat
dingin, terapi
bermain)
k. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
l. Fasilitasi istirahat
dan tidur
m. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
n. Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri o.
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
p. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
q. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
r. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
rasa nyeri Kolaborasi
s. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2. Bersihan Tujuan : Setelah Fisioterapi dada (I. 1. Untuk
jalan napas dilakukan 01004) mengetahui
tidak efektif intervensi, maka Observasi frekuensi napas
bd sekresi diharapkan 1. Identifikasi 2. Mengetahui
yang tertahan bersihan jalan indikasi adanya suara
(D.0001) napas (L.01001) dilakukan napas tambahan
meningkat. fisioterapi dada 3. Mengetahui
Dengan kriteria (mis: normal tidaknya
hasil: hipersekresi, sputum yang di
1. Batuk efektif sputum, sputum produksi
2. Produksi kental dan
sputum tertahan, tirah
menurun baring lama)

3. Mengi 2. Identifikasi
menurun kontra indikasi
4. Wheezing fisioterapi dada
menurun (mis: ekserbasi
5. Dispnea PPOK akut,
menurun
pneumonia tanpa
6. Ortopnea
menurun produksi sputum
7. Gelisah berlebih, kanker
menurun paruparu)
8. Frekuensi 3. Monitor status
pola napas pernapasan
membaik
(kecepatan,
napas
 irama, suara,
membaik
kedalaman)
4. Periksa sekmen
paru yang
mengandung
sekresi berlebih
5. Monitor jumlah
dan karakter
sputum
6. Monitor toleransi
selama dan
setelah prosedur
Terapeutik
1. Posisikan apasien
sesuai dengan
area paru yang
mengalami
penumpukan
sputum
2. Gunakan bantal
untuk mengatur
posisi
3. Lakukan perkusi
dengan posisi
telapak tangan di
tangkupkan 3-5
menit
4. Lakukan fibrasi
dengan posisi
telapak tangan
rata bersamaan
 ekspirasi melalui
mulut
5. Lakukan
fisioterapi dada
setidaknya 2 jam
setelah makan
6. Hindari perkusi
pada tulang
belakang, ginjal,
payudara wanita,
insisi, dan tulang
rusuk patah
7. Lakukan
penghisapan
lendir untuk
mengeluarkan
sekret jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk
segera setelah
prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
melalui hidung
selama proses
fisioterrapi dada.
3. Deficit nutrisi Setelah dilakukan Pemantauan Nutrisi -Keadekuatan
berhubungan tindakan asupan nutrisi untuk
dengan keperawatan 3x24 (I.03123) memenuhi
peningkatan jam, diharapkan: Observasi kebutuhanmet
kebutuhan 1. Pola makanan - Identifikasi faktor abolisme
metabolisme yang dihabiskan yang mempengaruhi -Mengumpulkan dan
( D.0019) 2. Sariawan asupan gizi menganalisis data
berkurang - Identifikasi yang berkaitan
3. Perasaan cepat perubahan BB asupan dan status
kenyang menurun - Identifikasi gizi
4. Nafsu makan kelainan pada kulit -
meningkat Identifikasi kelainan
5. Bising usus pada rambut
membaik - Identifikasi pola
6. Membran makan
mukosa membaik - Identifikasi
(Status nutrisi kelainan pada kuku -
L.03030) Identifikasi
kemampuan menelan
- Identifikasi
kelainan pada rongga
mulut
- Identifikasi
kelainan eliminasi
- Monitor mual
muntah - Monitor
asupan oral -
Monitor warna
konjungtiva -
Monitor hasil
laboratorium
Terapeutik -
Timbang BB - Ukur
 antropometri
komposisi tubuh -
Hitung perubahan
BB
- Atur interval
waktu pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasika n
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

Daftar Pustaka
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik (cetakan III) 1 ed.). Jakarta:DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar intervensi Keperawatan Indonesia (SlKI): Definisi
dan Tindakan keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta:DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Asmadi. (2018). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi kebutuhan
dasar klien. Jakarta: Salemba