LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

NAMA : KHOIRUNISA KHOLIDAH

NIM : 19019

TINGKAT : II A

AKADEMI KEPERAWATAN POLRI

JAKARTA
A. Konsep Kebutuhan Dasar

1. Pengertian
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau nyaman
baik secara mental, fisik maupun sosial (Keliat, dkk. 2015).
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana perasaan kurang
senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan dan
sosial. SDKI (PPNI, 2016).

2. Etiologi
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab
Gangguan Rasa Nyaman adalah:
a. Gejala penyakit.
b. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
c. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
d. Kurangnya privasi.
e. Gangguan stimulasi lingkungan.
f. Efek samping terapi (misalnya medikasi, radiasi dan kemoterapi).
g. Gangguan adaptasi kehamilan

3. Manifestasi Klinis
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) tanda dan
Gangguan Rasa Nyaman adalah:
a. Mengeluh sulit tidur
b. Tidak mampu rileks
c. Mengeluh mual
d. Mengeluh lelah
e. Tampak merintih, menangis
f. Pola eliminasi berubah
g. Postur tubuh berubah
h. Gelisah
4. Klasifikasi
Menurut Witjalaksono, Villyastuti & Sutiyono (2013), klasifikasi nyeri dibagi
sebagai berikut:
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri
a. Nyeri Akut: < 3 bulan, mendadak, akibat trauma atau inflamasi, tanda
respon simpatis; penderita anxietas, keluarga supportif.
b. Nyeri Kronik: > 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus.
Tanda respon parasimpatis; penderita depresi, keluarga lelah.
2. Berdasarkan Etiologi
a. Nyeri nosiseptik: rangsangan timbul oleh mediator nyeri, seperti pada
paska trauma operasi dan luka bakar.
b. Nyeri neuropatik: rangsangan oleh kerusakan saraf dan disfungsi saraf,
seperti pada diabetes mellitus (DM), herpes zooster.
3. Berdasarkan intensitas nyeri
a. Skala visual analog score: 1-10
b. Skala wajah Wong Baker: tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang,
nyeri berat, nyeri tak tertahankan.
c. Skala POST (Post Operatif Sore Throat): nilai 0-3; tanpa nyeri, nyeri
ringan, nyeri sedang, nyeri berat.
4. Berdasarkan lokasi
a. Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, dan
terlokasi.
b. Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendon, tumpul, dan
kurang terlokasi.
5. Berdasarkan area nyeri: nyeri kepala, leher/tenggorokan, dada, abdomen,
punggung, pinggang bawah, pelvik, ekstremitas dan sebagainya.
6. Berdasarkan sifat: nyeri tusuk, teriris, terbakar, kemang, nyeri sentuh,
nyeri gerak, berdenyut, menyebar, hilang timbul dan sebagainya.

Pada klasifikasi nyeri sangat berguna untuk menentukan penyebab,

perbedaan nyeri neuropatik dan nosisepsi, merencanakan terapi dan
evaluasi penderita.

5. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), pemeriksaan penunjang yang dilakukan
bertujuan untuk mengetahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan
seperti :
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan penunjang lainnya
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan lab
d. Ct scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
e. EKG
 6. Komplikasi
Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), komplikasi nyeri ada 2 yaitu :
1. Gangguan pola istirahat tidur
2. Syok neurogenik

7. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian obat analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya
perasaan secara total seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada
dalam keadaan sadar.
2. Pemberian obat ANS ( Anti Inflamasi Non Steroid )
Aspirin dan ibu profen mengurangi nyeri dengan cara bekerja diujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka. Tetty, S. (2015).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian nyeri yang faktual dan tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar,
menegakkan diagnosis keperawatan yang tepat, menyeleksi terapi yang cocok, dan
mengevaluasi respons klien terhadap terapi. Keuntungan pengkajian nyeri bagi
klien adalah nyeri dapat diidentifikasi, dikenali sebagai suatu yang nyata, dapat
diukur, dan dapat dijelaskan serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan
(Andarmoyo, 2017).
Fokus pengkajian:
a.) Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
b.) Alasan masuk rumah sakit
Yaitu keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit dan saat dikaji. Pasien mengeluh
nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang, dan kesehatan sebelum
(Wahyudi & Wahid, 2016).
c.) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan
tingkat kesadaran, salah satunya nyeri (Muttaqin, 2011).
d.) Riwayat kesehatan sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat
meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS < 15), konklusi, muntah, takipnea/dispnea,
sakit kepala, wajah simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralisis, akumulasi sekret
pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang
(Muttaqin, 2011).
e.) Riwayat kesehatan dahulu
Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit
yang diderita sekarang, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, konsumsi alkohol berlebihan (Muttaqin, 2011).
f.) Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang
sama seperti klien, dikaji pula mengenai 19 adanya penyakit keturunan yang
menular dalam keluarga (Muttaqin, 2011).
g.) Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien
untuk menilai proses emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat (Muttaqin,
2011).
h.) Pengkajian nyeri
Menurut Hidayat A. (2012) pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
P (provoking atau pemicu), yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri.
Q (quality) kualitas dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
R (region) yaitu daerah perjalanan ke daerah nyeri lain.
S (severity) adalah keganasan, keparahan atau intensitas nyeri.
T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diangkat harus sesuai kondisi pasien. Berikut ini
adalah contoh diagnosis keperawatan yang umum berlaku untuk nyeri dan
kenyamanan, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016)

1. Nyeri Akut
Berhubungan dengan :
1. Agen pencedera fisiologis ( misal: inflamasi, iskemia, neoplasma )
2. Agen pencedera kimiawi ( misal : terbakar, bahan kimia iritan )
3. Agen pencedera fisik ( misal : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan )

Ditandai dengan : mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif ( misal

waspada, posisi menghindari nyeri ), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses
berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis.

3. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan keperawatan pada klien dengan Nyeri yang sesuai dengan diagnosa
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
( Standar Intervensi Keperawatan Indonesia edisi 1, cetakan II) adalah:
Tujuan : Nyeri teratasi, Nyeri terkontrol sampai hilang dengan kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Rencana Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4. Pelaksanaan Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan yang
merupakan kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
dilakukan dan diselesaikan. Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi
adalah melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan yang sudah ditetapkan
sebelumnya.
Terdapat berbagai tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri.
Implementasi lebih ditunjukkan pada:
a. Upaya perawatan dalam meningkatkan kenyamanan,
b. Upaya pemberian informasi yang akurat,
c. Upaya mempertahankan kesejahteraan,
d. Upaya tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis, dan
e. Pemberian terapi nyeri farmakologis (Andarmoyo, 2017).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke
arah pencapaian tujuan. Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah
nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespons rangsangan nyeri,
diantaranya:
a. Klien menyatakan adanya penurunan rasa nyeri,
b. Mendapatkan pemahaman yang akurat mengenai nyeri,
c. Mampu mempertahankan kesejahteraan dan meningkatkan kemampuan fungsi
fisik dan psikologis yang dimiliki,
d. Mampu menggunakan tindakan-tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis,
e. Mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri
(Andarmoyo, 2017).
C. Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta: Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Andarmoyo. (2017). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-RUZZ

MEDIA

Wardani, Ni Putu. (2014). Manajemen Nyeri Akut. Denpasar

Witjalaksono, Villyastuti & Sutiyono. (2013). Masalah Nyeri. Semarang: PERDATIN

Tetty, S. (2015). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC