LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN DAN NYAMAN ( NYERI )

A. Masalah Keperawatan
Pasien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman.

B. Pengertian
1. Pengertian Aman dan Nyaman
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari
cedera fisik dan psikologis. ( Potter dan Perry, 2006 ).
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan berbahaya.
(Lynda Juall Carpenito-Moyet edisi 10).
Kalcoba (1992, dalam Potter & Perry) mengungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang
melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan.
Donahue ( 1989 ) meringkaskan melalui rasa nyaman dan tindakan untuk
mengupayakan kenyamanan perawat memberikan kekuatan, harapan,
hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam
aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa
nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia atau hipotermia. Hal ini
dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien yang
ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.
2. Gangguan Rasa Nyaman Akibat Nyeri
a. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat
 subjektif dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa
stimulus yang bersifat fisik dan mental, sedangkan kerusakan dapat
terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang individu
( Mahon, 1994).
Menurut McCaffery ( 1980 ) : “ Nyeri adalah segala sesuatu
yang dikatakan yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan
terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri.”
b. Klasifikasi Nyeri
Secara umum nyeri dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
nyeri kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak
dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan. Nyeri kronis
adalah nyeri yang timbul secara perlahan – lahan, biasanya
berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.
c. Fisiologi Nyeri
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen
fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus
penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna
abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi
dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral,
maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.
d. Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia. Perbedaan perkembangan,
yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi
bagaimana anak – anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
2. Jenis Kelamin
 Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara
bermakna dalam berespons terhadap nyeri ( Gill, 1990 ). Diragukan
apakah hanya jenis kelamin saja yang merupakan suatu faktor
dalam pengekspresian nyeri. Beberapa kebudayaan yang
mempengaruhi jenis kelamin ( misal: menganggap bahwa seorang
anak laki- laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan
seorang anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama).
Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-
faktor biokimia, dan merupakan hal yang unik pada setiap individu,
tanpa memperhatikan jenis kelamin.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara
individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang
diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini
meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo dan
Flashkerud, 1991).
4. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi
terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar
belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan
nyeri dengan cara yang berbeda – beda , apabila nyeri tersebut
member kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat., sedangkan upaya
pengalihan ( Distraksi ) dihubungkan dengan respon nyeri yang
menurun (Gil, 1990).
6. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.
Ansietas seringkali mningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga
 dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Pola bangkitan
otonom adalah sama dalam nyeri dan ansietas ( Gil, 1990).
7. Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping.
8. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman
nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang.
9. Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang
membuat anda merasa kesepian. Apabila klien mengalami nyeri di
keadaan perawatan kesehatan, seperti di rumah sakit, klien merasa
tidak berdaya dengan rasa sepi itu.
10. Dukungan Keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah
kehadiran orang – orang terdekat klien dan bagaimana sikap
mereka terhadap klien mempengaruhi respon nyeri. Pasien dengan
nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan perlindungan walaupun
nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan
meminimalkan kesepian dan ketakutan.
e. Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat
2. Reseptor sistem saraf simpatik 2. Respons sistem saraf parasimpatik :
- Peningkatan denyut nadi - Tanda-tanda vital normal
- Peningkatan frekuensi - Kulit kering, hangat
pernafasan - Pupil normal atau dilatasi
- Peningkatan tekanan darah - Terus berlanjut setelah
3. Klien tampak gelisah dan cemas penyembuhan
4. Klien menunjukkan perilaku yang 3. Klien tampak depresi dan menarik
mengidentifikasikan rasa nyeri : diri
menangis, menggosok area nyeri, 4. Klien sering kali tidak
memegang area nyeri menyebutkan rasa
5. Terlokalisasi nyeri kecuali ditanya
6. Tajam : seperti ditusuk, disayat, 5. Menyebar
dicubit, dll 6. Ttumpul : ngilu, linu, nyeri, dll

f. Pengukuran Nyeri
1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama
disepanjang garis. Pendeskripsi inidirangking dari “tidak terasa
nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.
2) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale ( NRS) menilai nyeri menggunakan
skala 0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat
mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi
terapeutik.
3) Skala Analog visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan
nyeri.
 Untuk mengukur skala nyeri pada pasien pra operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain
itu selisi antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah
diketahui dibanding skala lain.

C. Gejala dan Tanda

a. Nyeri Akut
Batasan karakteristik (Simon,Nolen, & Baumann,1995)
 Mayor (80% - 100%)
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang
dideskripsikan.
 Minor (60% - 79%)
 Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
 Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktifitas
sebelumnya
 Peka rangsang, mual muntah, menarik bila disentuh
 Menggosok bagian nyeri
 Postur tidak biasanya, ketidakaktifan fisik atau immobilitas.
 Masalah dengan konsentrasi, perubahan pola tidur
b. Nyeri kronis
Batasan karakteristik ( Simon, Nolan & Baumann, 1995)
 Mayor (80% - 100%)
Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
 Minor (60% - 79%)
 Gangguan berhubungan sosial dengan keluarga
 Peka rangsang, depresi, keletihan, penurunan libido,
kegelisahan
 Ketidakefektifan fisik atau immobilitas
 Menggosok bagian yang nyeri, berfokus pada diri sendiri
 Ansietas, agitasi, preokupasi somatic
D. Pohon Masalah

Mekanik

1. Kerusakan Stimulus
intergument Nyeri Kram abdomen,
diare, dan
2. Trauma jaringan muntah
3. Perubahan
Tumor/kanker Spasme Otot
Termal

Dingin Panas
Impuls Nyeri

Konsus Dorsalis

Medula Spinalis

Thalamus
Nyeri Akut Nyeri Kronis

Korteks
Selebri
Skala Nyeri
Timbul
Nyeri

E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Riwayat penyakit dan keluhan
 Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama
misalnya nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas
maupun posisi kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan,
maupun adanya riwayat cedera.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak
maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus
maupun spasme pada sisi otot yang nyeri.
c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada
nyeri tekan di abdomen.
d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh
darah yang pecah di otak.

F. Penatalaksanaan Medis
A. Nonfarmakologi
1. Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah
efek tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal yang
lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri
bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi
yang efektif adalah music, yang dapat menurunkan nyeri fisiologis,
stres, kecemasan dengan mengalihkan perhatian seseorang dari
nyeri. Music terbukti menunjukkan efek yaitu menurunkan
frekuensi denyut jantung, mengurangi kecemasan dan depresi,
 menghilangkan nyeri, menurunkan tekanan darah, dan mengubah
persepsi waktu ( Guzzeta, 1989 ).
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk
melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut ( NIH, 1986 ).
4. Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks
dan damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan
menggunakan berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi
yang menghasilkan respon tertentu bagi mereka (Edelman dan
Mandel, 1994 ).
5. Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah
dengan mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6. Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan
stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah –
langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
B. Farmakologi
a. Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk
nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi,
abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang
meningkat, sehingga mempunyai antipiretik,. Beberapa analgesik
 seperti aspirin, mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti
koagulan.
b. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik
bekerja terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik
nonnarkotik bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor
nyeri. Narkotik tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga
menekan pernapasan dan batuk dengan bekerja pada pusat
pernapasan dan batuk pada medulla di batang otak.

G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang
efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing – masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis prilaku
emosional dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama,
yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data klien dan (b) observasi langsung
pada respon prilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
1) Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri
dan situasi kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka
terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.
Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien
dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
untuk menujukan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa
dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai
 bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat,
terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
b) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien.
Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau
0-10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Keterangan :
SKALA KETERANGAN
0 Tidak Nyeri.
1-3 Nyeri Ringan (Secara objektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik).
4-6 Nyeri Sedang (secara objektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat
mendiskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
7-9 Nyeri Berat (secara objektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon
terhadap tindakan , dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang
dan distraksi.
10 Nyeri Sangat Berat (klien sudah tidak dapat
berkomunikasi)

c) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau
“ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan
klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat
dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etologi nyeri serta
pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola
Pola nyeri meliputi : durasi / lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri berlangsung. Oleh karenanya,
 perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri
berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali
muncul.
e) Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya
nyeri, sebagai contoh : aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan
yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional
juga dapat memicu munculnya nyeri
f) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh nyeri itu sendiri
g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi
aktifitas harian klien akan membantu perawat memahami persepsi
klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji
terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan,
hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktifitas rumah,
aktifitas waktu senggang serta status emosional.
h) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama / budaya.
i) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung
pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan
banyak faktor lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan
antietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.
2) Observasi Respons perilaku dan fisiologis
Banyak respon nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
a) Ekspresi wajah
 1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigi bibir bawah
b) Vokalisasi
1. Menangis
2. Berteriak
c) Imobilisasi ( bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan
tubuh tanpa tujuan yang jelas ) :
1. Menendang-nendang
2. Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi,
bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut,
respons fisiologis :
1. Peningkatan tekanan darah
2. Diaforesis
3. Nadi dan pernafasan
4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan
berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat
untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan
indikator yang buruk untuk nyeri.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan :
- Cedera fisik/trauma
- Penurunan suplai darah ke jaringan
- Proses melahirkan normal
2) Nyeri kronik berhubungan dengan :
- Jaringan parut
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
3) Ansietas berhubungan dengan :
Nyeri yang tidak hilang; perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar disertai respons autonom (sumber seringkali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang
 disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan :
- Nyeri muskuloskeletal, hambatan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas
- Nyeri insisi
- Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
5) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri punggung bagian
bawah, cemas / takut, agen biokimia : obat, keletihan, suhu tubuh
meningkat /demam, depresi / berduka, perpisahan dengan orang yg
terdekat/benda kesayangan, sesak nafas, lingkungan : pencahayaan,
bising, lingkungan baru.

I. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1) Nyeri akut Setelah dilakukan selama 1. Pantau 1. Variasi penampilan dan
berhubungan 1x24 jam tindakan karakteristik perilaku pasien karena nyeri
dengan : diharapkan nyeri nyeri, catatan terjadi sebagai temuan
- Cedera
berkurang. laporan verbal, pengkajian
fisik/trauma Kriteria hasil : 2. Nyeri sebagai pengalaman
petunjuk
- Penurunan - Nyeri berkurang subjektif dan harus
- Ekspresi wajah tenang nonverbal dan
suplai darah digambarkan oleh pasien.
- Tanda-tanda vital respon
ke jaringan Bantu pasien untuk menilai
(TD: 120/80 mmHg, hemodinamik
- Proses
N: 60-100 x/menit, R: 2. Ambil gambar nyeri dengan
melahirkan
16-20 x/menit). lengkap terhadap membandingkan dengan
normal
- Klien dapat istirahat nyeri dari pasien pengalaman nyeri
dan tidur normal 3. Penundaan pelaporan nyeri
termasuk lokasi
sesuai dengan menghambat peredaran
dan intensitas
usianya. nyeri/memerlukan
lamanya, kualitas
peningkatan dosis obat.
( dangkal atau
Selain itu nyeri berat dapat
menyebar) dan
menyebabkan syok dengan
penyebaran
 3. Anjurkan pasien merangsang system syaraf
untuk simpatis, mengakibatkan
melaporkan nyeri kerusakan lanjut dan
dengan segera mengganggu diagnostic
4. Bantu melakukan
serta hilangnya nyeri
teknik relaksasi 4. Membantu dalam
misalnya : nafas penurunan persepsi/respon
dalam perlahan nyeri
5. Memberikan control situasi,
perilaku distraksi
5. Visualisasi dan meningkatkan perilaku
bimbingan positif
6. Hipotensi/depresi
imajinasi
6. Periksa tanda- pernafasan dapat terjadi
tanda vital sebagai akibat pemberian
sebelum atau narkotik
7. Membantu proses
sesudah
penyembuhan pasien
penggunaan obat
narkotik
7. Berikan obat
analgesic sesuai
indikasi
2) Nyeri kronik Setelah dilakukan selama 1. Catat 1. Mempermudah dalam
berhubungan 2x24 jam tindakan karakteristik tindakan pengobatan kepada
dengan : diharapkan nyeri nyeri klien
- Jaringan 2. Berikan posisi 2. Membantu memberikan
teratasi sebagian. Kriteria
parut semi fowler rasa nyaman kepada
hasil :
- Kontrol 3. Ajarkan teknik
- Skala nyeri dalam klienmenambah
nyeri yang relaksasi
rentang 1-3. pengetahuan pasien dalam
Kolaborasi
tidak adekuat - Raut muka tidak
mengurangi rasa nyeri
pemberian obat
menahan nyeri. 3. Membantu pasien dalam
- Klien sudah tidak analgesic sesuai
mengurangi rasa nyeri
memegangi area yang dengan indikasi
nyeri.
3) Ansietas Setelah dilakukan selama 1. Bimbingan 1. Mempersiapkan pasien
berhubungan 2x24 jam tindakan antisipasi menghadapi kemungkinan
2. Menurunan
 dengan : diharapkan nyeri ansietas krisis perkembangan dan
- Nyeri yang 3. Melakukan
teratasi sebagian. atau situasional
tidak hilang teknik relaksasi 2. Meminimalkan
Kriteria hasil :
- Perasaan tidak 4. Peningkatan
Tujuan : kekhawatiran, ketakutan,
nyaman atau - Ansietas berkurang koping
prasangka, atau perasaan
- Menunjukkan 5. Memberi
kekhawatiran tidak tenang yang
pengendalian diri dukungan emosi
yang samar berhubungan dengan
- Perasaan takut terhadap ansietas
sumber bahaya yang
diantisipasi dan tidak jelas
3. Meredakan kecemasan pada
pasien yang mengalami
distress akut
4. Membantu pasien untuk
beradaptasi dengan persepsi
stresor, perubahan atau
ancaman yang menghambat
pemenuhan tuntutan dan
peran
5. Memberikan penenangan,
penerimaan, dan
bantuan/dukungan selama
masa stress
4) Gangguan Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan 1. Dengan latihan yang rutin
mobilitas fisik keperawatan selama ...x 1. Ajarkan dan pasien menjadi madiri
berhubungan 24 jam klien berikan dorongan dalam melakukan aktivitas
2. Pasien tidak salah bergerak
dengan : menunjukkan: pada klien untuk
- Nyeri sehingga tidak terjadi
- Mampu mandiri total melakukan progr
muskuloskelet - Membutuhkan alat cedera dan keluarga juga
am latihan secara
al, hambatan bantu bisa membantu pasien
rutin
kemampuan - Membutuhkan bergerak atau aman
untuk bantuan orang lain Latihan untuk memindahkan pasien
- Membutuhkan 3. Alat bantu seperti kruk,
melakukan ambulasi
bantuan orang lain kursi roda, dan walker
atau 1. Ajarkan teknik
dan alat membantu pasien
menyelesaikan - Tergantung total Ambulasi &
melakukan pergerakan
 aktivitas Dalam hal : perpindahan yang sehingga pasien dapat
- Nyeri insisi
- Penampilan posisi aman kepada melakukan aktivitas tanpa
- Keterbatasan
tubuh yang benar klien dan bantuan orang lain.
pada
- Pergerakan sendi dan 4. Pasien termotivasi untuk
keluarga.
pergerakan
otot 2. Sediakan alat sembuh dan belajar mandiri.
fisik tubuh - Melakukan bantu untuk klien
atau satu atau perpindahan/ seperti kruk,
lebih ambulasi : miring kursi roda, dan
ekstremitas kanan-kiri, berjalan, walker.
secara mandiri kursi roda 3. Beri penguatan
dan terarah positif untuk
berlatih mandiri
dalam batasan
yang aman.

Latihan mobilisasi
dengan kursi roda
1. Ajarkan pada
klien & keluarga
tentang cara
pemakaian kursi
roda & cara
berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur atau
sebaliknya.
2. Dorong klien
melakukan
latihan untuk
memperkuat
anggota tubuh
3. Ajarkan pada
klien/ keluarga
tentang cara
 penggunaan kursi
roda

Latihan
Keseimbangan
1. Ajarkan pada
klien &
keluargauntuk
dapat mengatur
posisi secara
mandiri
dan menjaga
keseimbangan
selama latihan
ataupun dalam
aktivitas sehari
hari.
2. Perbaikan Posisi
Tubuh yang
Benar
3. Ajarkan pada
klien/
keluargauntuk
mem perhatikan
postur tubuh yg
benar untuk
menghindari
kelelahan, keram
& cedera.
4. Kolaborasi ke
ahli terapi fisik
untuk program
latihan
5) Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur 1. Menentukan jumlah
pola tidur asuhan ke klien kebutuhan tidur yang baik
2. Jelaskan
berhubungan perawatan selama ....x bagi pasien
pentingnya tidur 2. Pemenuhan kebutuhan
dengan : nyeri 24 jam :
yang adekuat spiritual pasien terpenuhi
punggung - Klien dapat tidur
kepada klien dan dengan berdoa sebelum dan
bagian bawah, sesuai dengan
keluarga sesudah tidur
cemas / takut, kebutuhan
3. Identifikasi 3. Lingkungan tenang, bersih
agen biokimia - Klien mengutarakan
penyebab gangg dan nyaman dapat
: obat, merasa segar dan puas
- Istirahat dan tidur uan tidur, Fisik: menciptakan suasana
keletihan,
cukup nyeri, sering Bak, nyaman bagi pasien ketika
suhu tubuh
sesak nafas, tidur sehingga tidur menjadi
meningkat
batuk, demam, nyenyak.
/demam, 4. Tubuh bisa memproduksi
mual dll.
depresi / 4. Psikis: cemas, hormon melatonin ketika
berduka, stress, lingkungan tidak ada cahaya. Hormon
perpisahan dll. ini adalah mampu
5. Fasilitasi klien
dgn orang yg memerangi dan mencegah
untuk tidur yang
terdekat/benda berbagai penyakit termasuk
adekuat : rubah
kesayangan, kanker payudara dan kanker
posisi tidur sesuai
sesak nafas, prostat. Adanya cahaya atau
kondisi, berikan
lingkungan : sinar membuat produksi
benda-benda
pencahayaan, hormon melatonin akan
yang familier
bising, berhenti.
pada anak 5. Pasien tidak merasa
lingkungan
6. Diskusikan
terganggu ketika tidur
baru
pilihan yang
realistis terhadap
terapi/ tindakan
yang akan
dilakukan
7. Dorong klien
untuk memiliki
harapan yg
 realistis untuk
mengatasi
perasaan putus
asa
8. Dorong klien
untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
kemampuan yang
ada pada diri
klien.
9. Libatkan
dukungan dari
keluarga dan
orang yang
terdekat.
10. Ajurkan klien
untuk berdoa
sesuai dengan
kepercayaan yang
dianut.
11. Ciptakan
lingkungan yang
tenang, bersih,
nyaman dan
minimalkan
gangguan
12. Hindari suara
keras dan
penggunaan
lampu saat tidur
malam
13. Hindari tindakan
keperawatan pad
 a waktu klien
tidur
14. Batasi jumlah
pengunjung

J. Referensi
Perry & Potter. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2
Edisi 4 . Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 10. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Nanda Internasional. (2012 ). Diagnosis Keperawatan 2012 – 2014. Jakarta:
EGC.
Alimul H, A.Aziz. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Selemba
Medika.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses & Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA 2012-2014.
Jakarta : EGC.
 Denpasar,......................................2016

Mengetahui, Mahasiswa

Pembimbing Praktik / CI

(……………………………………) (……………………………………)

NIP. NIM.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik / CT
 (………………………………………)

NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA
AMAN DAN NYAMAN

OLEH :

KOMANG AYU INDRI MAHESTI

NIM : P07120015091

TINGKAT 1.3
DIII KEPERAWATAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016