LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.R

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI
DI RUANG INAP WANITA PUSKESMAS SELONG

NAMA : GINA MAULA RASYID

NIM : P07120119058

KELAS/SEMESTER : 2-B/ III (TIGA)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

TAHUN 2016-2017

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan atau disetujui
oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik pada :

Hari/Tanggal :

Bangsal/Ruangan :

Mengetahui,

Pembimbing Lahan, Pembimbing Akademik,

( ) ( )

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR TEORI DAN KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

I KONSEP DASAR TEORI

A KEBUTUHAN RASA AMAN
1. Definisi Keamanan atau Keselamatan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau
bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan
yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).
Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan
seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,, kimiawi, retmal
dan bakteriologis. Kebutuhan akan keaman terkait dengan konteks
fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan
dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang.
Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas,
dan sebaginya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada
banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol
masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan
orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan
lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan
cemas dan tidak aman. (Asmadi, 2005)
2. Klasifikasi Kebutuhan Keselamatan atau Keamanan
a) Keselamatan Fisik
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan
mengurangi atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan.
Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan,bahaya,atau
pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin

3
 rentan terhadap komplikasi seperti infiksi, olehkarena itu bergantung
padaprofesional dalam sistempelayann kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil
prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis.
Misalnya,seorang perawat mungkin perlu melindungiklien
disointasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum
memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
(Potter&Perry, 2005).
b) Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia
harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk
anggota keluarga dan profesionl pemberi perawatan kesehatan.
Seseorang harus mengethuai apa yang diharapkan dari prosedur,
pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan.
Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada
pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. (Potter&Perry,2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi
kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan
dari profsional pemberi perawatan kesehatan.Bagaimanapun,orang yang
sakit atau acat lebih renta untukterncam kesejahteraan fisik dan
emosinya,sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk
membantu melindungi mereka dari bahaya. (Potter&Perry, 2005).
3. Lingkup Kebutuhan Keamanan atau keselamatan
Lingkungan Klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup
klien.
a) Kebutuhan Fisiologis
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap
oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum
akan mempengauhi kemampuan seseorang.

4
 1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem
pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran
yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan
penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan
klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit
akan terevaporasi dengan lambat
3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau
benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak
bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan
makanan.
4. Macam-macam bahaya/kecelakaan:
a) Di rumah
b) Di RS : Mikroorganisme
c) Cahaya
d) Kebisingan
e) Cedera
f) Kesalahan prosedur
g) Peralatan medik, dll
5. Cara  Meningkatkan keamanan:
a) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri
b) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah
c) Mengunci roda kereta dorong saat berhenti
d) Penghalang sisi tempat tidur
e) Bel yg mudah dijangkau
f) Meja yang mudah dijangkau
g) Kereta dorong ada penghalangnya
h) Kebersihan lantau
i) Prosedur tindakan

5
B KEBUTUHAN RASA NYAMAN
1. DEFINISI
Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu
keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui
hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri
merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.
Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh
yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu
mengatakannya.
Menurut International Association for Study of Pain
(IASP), nyeri adalah sensori subjektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
2. ISTILAH DALAM NYERI
a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak
mentransmisikan nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan
persepsi terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri  adalah stimulus yang paling kecil yang akan
menimbulkan nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang
dapat ditahan oleh individu.
3. SIFAT – SIFAT NYERI
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
b. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan
fisiologis, tingkah laku, dan dari pernyataan klien.

6
 e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa
rasanya.
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
h. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang
tidak optimal.
 Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.
4. FISIOLOGIS NYERI
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3
komponen fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium
). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang
akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu
hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
c. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
1) Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus
saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu pada akhir
saraf dalam kornudorsalis medulla spinalis dan pada tempat
reseptor dalam saluran spinotalamik.
c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan
Neuromodulator.

7
 d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik  melewati
celah sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh: substansi P,
serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur
transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung
sinyal saraf yang melalui synaps.( Contoh: endorphin,
bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak
langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagai
neurotransmitter.
2) Teory Gate Control
Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965.
Menurut teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja
seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila
ada rangsang nyeri, pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri
tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga
nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada
sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang serabut saraf
tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah
impuls nyeri tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara
menutup pintu pada serabut saraf tersebut. Individu akan
merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau impuls
sangat dominan.
3) Respon fisiologis terhadap nyeri
a. Stimulus Simpatik : (nyeriringan, moderat, dan
superficial)
1. Di latasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi
rate
2. Peningkatan heart rate
3. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
4. Peningkatan nilai gula darah
5. Di aphoresis

8
 6. Peningkatan kekuatan otot
7. Dilatasi pupil
8. Penurunan motilitas GI
b. Stimulus Parasimpatik: (nyeri berat dan dalam)
1. Muka pucat
2. Otot mengeras
3. Penurunan HR dan BP
4. Nafas cepat dan irregular
5. Nausea dan vomitus
6. Kelelahan dan keletihan
c. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengadu, Menangis, Sesak Nafas,
Mendengkur).
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletuk kangigi,
Menggigit bibir).
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari dan tangan.
4. Kontak dengan orang lain/interaksisosial (Menghindari
percakapan, Menghindari kontak social).
5. Penurunan rentang perhatian, (focus pada aktivitas
menghilangkan nyeri).
6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan
mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri
yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi
kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan
membuat individu terlalu letih untuk merintih atau
menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri
hebat. Pasiendapat tampak rileks dan terlibat dalam
aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan
perhatian terhadap nyeri.
d. Respon individu terhadap nyeri
Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap,  yaitu:

9
 1. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri
sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi :
respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon
emosional.
Respon Simpato Respon Muskuler Respon Emosional
Adrenal
 Denyut nadi  Tensi otot  Bergejolak.
naik. naik.  Mudah
 Tekanan  Ototkaku tersinggung.
darahnaik.  Menggeliat  Perubahan
 Pernapasan sakit. tingkah laku.
naik.  Gelisah.  Berteriak.
 Berkeringat  Mengambil  Menangis.
banyak. posisi  Diam.
 Mual dan tertentu.  Kewaspadaan.
muntah, karena  Imobilitas.
darahmengalir  Mengusap
dari otot visral daerah
ke otot paru, yang nyeri.
jantung, dan
otot keras.
 Pucat.
 Dilatasi
bronchial.
 Glikogenolisis.
 Pelepasan
eritrosit dari
limpa.
 Dilatasi pupil.

10
 2. Tahap Pemantulan (rebound)
Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada
tahap ini pula sistem saraf parasimpatis mengambil alih
tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan
terhadap tahap aktivasi.
3. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk
beradaptasi melalui peran endorthins. Reaksi adaptasi
tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa
jam atau beberapa hari. Bila nyeri berkepanjangan maka
akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga
individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu.
5. FASE NYERI
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman
nyeri:
a. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini
bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan
seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri
tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam
memberikan informasi pada klien.
b. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat
subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.
Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan
yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap
nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya
orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa
nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang
toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan
nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin

11
 membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan
tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu,
individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu
dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
c. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini
klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat
krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri.
Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat
(aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat
berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
6. KLASIFIKASI NYERI
a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau
jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti
terbakar).Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting.
2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama
daripada cutaneus Contoh: Sprain sendi.
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme
otot, ischemia, regangan jaringan.
b. Berdasarkan Penyebabnya
1) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus, Contoh: fraktur femur
2) Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari.Contoh:
orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.

12
c. Berdasarkan lama/ durasi
1) Nyeri akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau
potensial, atau digambarkn dengan istilah (international association
for the study of pain) :awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan(Judith M.
Wilkinson dan Nancy R. Ahren : 530)
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan
datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya
intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
2) Nyeri kronis
Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosi yang
tidak menyenangkan, akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Internasional
Association for the Study of Pain ); awitan yang tiba-tiba atau
perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari
enam bulan.. (Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahren :537)
Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol,
karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif
lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien
yang mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala
hilang sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap
pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini
merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan psikologis.
Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat klien

13
 menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis.
Individu yang mengalami kronik akan timbul perasaan yang tidak
aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke
hari.
 Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

Nyeri akut Nyeri kronik

 Lamanya dalam hitungan  Lamanya dalam hitungan bulan (>
menit (lamanya 1 detik 6 bulan).
sampai kurang dari 6 bulan).
 Ditandai dengan peningkatan  Fungsi fisiologis bersifat normal.
BP, nadi, dan respirasi.
 Respon pasien: fokus pada  Tidak ada keluhan nyeri.
nyeri, menyatakan nyeri
dengan menangis atau
mengerang.  Tidak ada aktifitas fisik sebagai
 Tingkah laku menggosok respon terhadap nyeri.
bagian yang nyeri.
d. Berdasarkan lokasi/ letak
a) Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh:
cardiac pain).
b) Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal
dari jaringan penyebab.
c) Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
d) Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian
tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury
medulla spinalis.

7. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI

14
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan
fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena
mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani
dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika
nyeri diperiksakan.
b. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda
secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi
faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri,
wanita boleh mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
merespon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan
bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan bagaimana mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi
nyeri.
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.

g. Pengalaman masa lalu

15
 Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan
saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah
mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri
tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam
mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan.
8. JENIS PENYEBAB NYERI
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1.     a. Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung
- Trauma jaringan (ex: operasi). pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan - Penekanan pada reseptor nyeri
   (ex:edema). - Distensi pada lumen
- Penyumbatan pada saluran - Penekanan pada reseptor nyeri,
   tubuh. iritasi ujung saraf.
- Tumor. - Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Spasme otot. - Kerusakan jaringan, perangsangan
2.   b. Termal pada reseptor nyeri.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri
3.   c. Kimia karena akumulasi asam laktat atau
- Iskemia jaringan karena zat kimia lain seperti asam laktat
   sumbatan arteri koroner. pada jaringan.
- Spasme otot. -Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.

9. MANAJEMEN NYERI
a. Management Farmakologi, terdiri atas:

16
 1. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti:
Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain
Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan
menurunkan tingkat/ level inflamasi.
2. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan
kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood,
perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri
3. Analgesik adjuvant
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan
analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya
Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat
terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
 Membuat nyaman.
 Mengurangi disfungsi fisik.
 Menormalkan respon fisiologis.
 Mengurangi ketakutan.
2. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
 Pemijatan/massage
 Kompres panas/dingin
 Asupressure
 Contralateral Stimulation

3. Immobilisasi

17
 Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus
diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit
baru seperti dicubitus.
4. Tens
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah
noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan
nyeri akut ataupun kronik.
5. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi
dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
6. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau
tindakan keperawatan yang menghasilkan efek pada klien, bahwa
tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.
7. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang
bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan
sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
8. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan
meminimalisir distraksi.
9. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan
relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang
nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi
otot.

10. PENATALAKSANAAN MEDIS

18
 a) Non farmakologis
1. Relaksasi ditraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
(nyeri). Contoh: membaca buku, menonton tv, mendengarkan
musik dan bermain.
2. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain:
a) Kompres dingin
b) Counteriritan sperti plester hangat
b) Farmakologi adalah obat, pemberian:
1. Obat
2. Injeksi

II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

19
A. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat
perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian
nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk
mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
 P (provkative or palliative) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat
atau ringannyanyeri.
 Q (quality or quantity) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau
tersayat, seberapa sering keluhan dirasakan.
 R (region or radiation ) yaitu daerah perjalanan nyeri, lokasi atau area
yang dikeluhkan.
 S (skala or severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.Skala 1-10.
 T (time and treatment) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri, hal-hal yang di coba untuk mengurangi keluhan ketika kambuh.
1. Riwayat  Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan
klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka
terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.
Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi
klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai
bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat,

20
 terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber
nyeri.
b) Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah
dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala
nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-
10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka
tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating
Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu
menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara
verbal dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi.
Keterangan
 0 : Tidak nyeri
 1-3  :Nyeri ringan (secara obyektif klien
dapat  berkomunikasi dengan baik).
 4-6 :Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis,
menyeringai,dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
 7-9 :Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi, napas panjang dan distraksi.
 10:Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa
berkomunikasi.
c) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau
“ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang

21
 digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab
informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis
dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
e) Faktor  Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri.
Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan
nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional
juga dapat memicu munculnya nyeri.
f) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala
tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu
sendiri.
g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas
harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi
klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu
dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan,
aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status
emosional.
h) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama/budaya.

22
 i) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada
situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan
banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri
klien.
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada
umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan
pada kaki/tungkai bawah, adanya luka yang tidak sembuh-
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. Untuk
memperoleh pengkajian tentang rasa nyeri, dilakukan
pengkajian dengan cara PQRST seperti diatas.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang
dialaminya. Berisi tentang kapan terjadinya luka (nyeri),
penyebab serta upaya yang dilakukan penderita untuk
mengatasinya.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Menggambarkan apakah ada riwayat penyakit seperti yang
sedang dialami atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan
penyakit yang dialami sekarang.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang mengalami peyakit yang sama, riwayat
kesehatan keluarga merupakan faktor keturunan dari salah satu
keluarga.
3. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
1. Ekspresi wajah:

23
 a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2. Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan   digerakan
tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
4. Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung
pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut,
respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan
berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi
perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut
merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.   
B. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan disminorea
2) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan informasi
C. Intervensi
1) Nyeri Akut
Tujuan: Setelah dilakukan tindakanselama 1x24 jam diharapkan nyeri
berkurang.
Kriteria hasil:
o Nyeri berkurang
o Ekspresi wajah tenang

24
 o Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20
x/menit).
o Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.
Intervensi
 Pantau karakteristik nyeri,
catatan laporan verbal, petunjuk
nonverbal dan respon
hemodinamik
 Ambil gambar lengkap terhadap
nyeri dari pasien termasuk
lokasi dan intensitas lamanya,
kualitas( dangkal atau
menyebar) dan penyebaran
 Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan segera
 Bantu melakukan teknik
relaksasi misalnya : nafas dalam
perlahan perilaku distraksi
 Visualisasi dan bimbingan
imajinasi
 Periksa tanda-tanda vital
sebelum atau sesudah
penggunaan obat narkotik
 Berikan obat analgesic sesuai
indikasi
 Posisikan pasien semi fowler
 Lakukan pendekatan pada
pasien dan keluarganya
Rasional
 Variasi penampilan dan perilaku
pasien karena nyeri terjadi
sebagai temuan pengkajian
 Nyeri sebagai pengalaman
subjektif dan harus digambarkan
oleh pasien. Bantu pasien untuk
menilai nyeri dengan
membandingkan dengan
pengalaman nyeri
 Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan
dosis obat. Selain itu nyeri berat
dapat menyebabkan syok dengan
merangsang system syaraf
simpatis,mengakibatkan
kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostic serta
hilangnya nyeri
 Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri
 Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
 Hipotensi/depresi pernafasan
dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik
 Membantu proses penyembuhan
pasien
25
  Untuk memberikan rasa aman
dan nyaman
 Agar pasien dan keluarganya
lebih kooperatif dalam tindakan
keperawatan

2) Cemas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakanselama 2x24 jam diharapkan  
nyeri teratasi sebagian.
Kriteria hasil:
o Skala nyeri dalam rentang 1-3.
o Raut muka tidak menahan nyeri.
o Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.                      
Intervensi Rasionalisasi
 Lakukan pendekatan pada  Agar pasien dan keluarganya
pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan
 Berikan informasi dan Keperawatan
penjelasan tentang penyakit,  Meningkatkan pengetahuan
penyebab nya serta tentang penyakit penyebabnya,
perawatannya serta cara perawatannya
 Berikan motivasi pasien  Klien mencoba bergerak sedikit
untuk mencoba duduk demi sedikit
sambil menggunakan teknik  Mengetahui tingkat kecemasan
relaksasi yang dialami oleh keluarga
 Berikan waktu kepada
keluarganya dan klien untuk
mengungkapkan perasaan
dan berikan motivasi pada
keluarganya

D. Implementasi

26
 Merupakan suatu tindakan selanjutnya setelah intervensi, dimana
rencana yang telah disusun dalam intervensi dilakukan dan di catat dalam
implementasi
E. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien
mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia: Teori dan Aplikasi dalam   Praktik.Jakarta:EGC.

Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahren. 2015. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC

27