LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

OLEH:
IDA AYU PUTU TRISNA DEWI
P07120014006

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2015
A. Pengertian
1. Pengertian Aman dan Nyaman
Keamanan, sering kali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera fisik
dan psikologis, adalah salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.
Lingkungan pelayanan kesehatan dan komunitas yang aman merupakaan hal yang
penting untuk kelangsungan hidup pasien. Lingkungan yang aman adalah salah satu
kebutuhan dasar yang terpenuhi, bahaya fisik akan berkurang, penyebaran organisme
patogen akan berkurang, sanitasi dapat dipertahankan, dan polusi dapat dikontrol
(Potter & Perry, 2006:1155).
Kolcaba (Dalam Potter & Perry, 2006) mendefinisikan kenyamanan sebagai
suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah atau nyeri).
Gangguan rasa nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi
ketidaknyamanan dalam merespon suatu rangsangan yang tidak menyenangkan
(Lynda. 2012:83).
Dalam NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014 dinyatakan, gangguan rasa nyaman adalah keadaan individu
merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, dan sosial.
2. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat. 2012:214).
Secara umum, nyeri dibagi menjadi dua, yaitu nyeri akut dan kronis. Nyeri
akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan mengeluhkan ketidaknyamanan
yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama satu detik hingga kurang
dari enam bulan (Lynda. 2012:85). Sedangkan, nyeri kronis adalah keadaan ketika
individu mengalami nyeri yang menetap atau intermiten dan berlangsung lebih dari
enam bulan. (Lynda. 2012:93).
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis menurut Barbara C. Long (Dalam
Hidayat, A. Aziz Alimul.2012) :
 Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebab eksternal atau penyakit dari Tidak diketahui atau
dalam pengobatan yang terlalu
lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak,
berkembang, dan
terselubung
Waktu Sampai enam bulan Lebih dari enam bulan
sampai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak diketahui dengan Daerah nyeri sulit
pasti dibedakan intensitasnya,
sehingga sulit dievaluasi
(perubahan perasaan)
Gejala-gejala Pola respon yang khas dengan gejala Pola respon yang
klinis yang lebih jelas bervariasi dengan sedikit
gejala (adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang setelah beberapa Penderitaan meningkat
saat setelah beberapa saat

B. Gejala dan Tanda

Batasan karakteristik (Lynda Juall. 2012)
1. Data Mayor (Harus Ada)
Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan (mis., nyeri).
2. Data Minor (60%-79%)
2.1 Respon autonom terhadap nyeri akut
 Tekanan darah meningkat
 Nadi meningkat
 Pernafasan meningkat
 Diaforesis
  Pupil dilatasi
2.2 Posisi berhati-hati
2.3 Raut wajah kesakitan
2.4 Menangis, merintih

C. Pohon Masalah

Mekanik Stimulus Nyeri Kram abdomen, diare, muntah

1. Kerusakan
integumen
2. Trauma jaringan
3. Perubahan jaringan
Tumor/kanker Spasme otot Termal Dingin

Panas
Impuls nyeri

0 = Tidak Nyeri
Konsus dorsalis
1-3 = Nyeri Ringan
Saraf Perifer
4-6 = Nyeri Sedang
Medulla spinalis
7-9 = Nyeri Berat Terkontrol

10 = Nyeri Berat Tak Terkontrol

Thalamus

Korteks serebri
Skala nyeri

Timbul nyeri
Resistensi ketidakseimbangan Krisis situasional
nutrisi
Akibat nyeri
Keterbatasan ruang
Gangguan tidur

Defisit perawatan
Perubahan nafsu Gangguan
diri (ADL)
makan mobilitas
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Riwayat Penyakit dan Keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama misalnya nyeri, rasa
baal, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas maupun posisi kepala
yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan,maupun adanya riwayat cedera.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi :
2.1 Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat penyakit.
2.2 Palpasi, pada palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak
maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun
spasme pada sisi otot yang nyeri.
2.3 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen.
2.4 Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
2.5 Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
2.6 CT-Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Farmakologi
Yaitu dengan pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi
kortikal terhadap nyeri.
Ada tiga jenis analgesik :
 Analgesik non-narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
NSAID non narkotik umumnya menghilangkan nyeri ringan dan nyeri sedang,
seperti nyeri yang terkait dengan artritis reumatoid, prosedur pengobatan gigi dan
prosedur bedah minuor, episiotomi, dan masalah pada punggung bagian bawah.
 Analgesik narkotik atau opiat
Analgesik opiat umumnya diresepkan untuk nyeri yang sedang sampai berat,
seperti nyeri pascaoperasi dan nyeri maligna. Ini bekerja pada sistem saraf pusat
untuk menghasilkan kombinasi efek yang mendepresi dan menstimulasi.
 Obat tambahan (adjuvan) atau koanalgesik
 Adjuvan, seperti sedatif, anticemas, dan relaksan otot meningkatkan kontrol nyeri,
seperti depresi dan mual. Agens tersebut diberikan dalam bentuk tunggal atauu
disertai analgesik. Obat-obatan ini dapat menimbulkan rasa kantuk dan kerusakan
koordinasi, keputusan, dan kewaspadaan mental.
Analgesik dan Indikasi Terapi (Potter, Patricia A. 2006)
Kategori Obat Indikasi
Analgesik Non-narkotik
Asetaminofen (Tylenol) Nyeri pascaoperasi ringan
Asam asetilsalisilat Demam
NSAID
Iboprofen (Motrin, Nuprin) Dismenore
Naproksen (Naprosyn) Nyeri kepala vaskular
Indometasin (Indocin) Artritis reumatoid
Tolmetin (Tolectin) Cedera atletik jaringan lunak
Piroksikam (Feldene) Gout
Ketolorok (Toradol) Nyeri pascaoperasi
Nyeri traumatik berat
Analgesik Narkotik
Meperidin (Demerol) Nyeri kanker (kecuali meperidin)
Metilmorfin (Kodein) Infark miokard
Morfin sulfat
Fentanil (Sublimaze)
Butofanol (Stadol)
Hidromorfon HCl (Dilaudid)
Adjuvan
Amitriptilin (Elavil) Cemas
Hidroksin (Vistaril) Depresi
Klorpromazin (Thorazine) Mual
Diazepam (Valium) Muntah

2. Non-farmakologi
2.1 Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidak percayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan, dan kebosanan.
  Ketidakpercayaan.
Pengakuan perawat akan rasa nyeri yang diderita pasien dapat mengurangi
nyeri. Hal ini dapat dilakukan melalui pernyataan verbal, mendengarkan
dengan penuh perhatian mengenai keluhan nyeri pasien, dan mengatakan
kepada pasien bahwa perawat mengkaji rasa nyeri pasien agar dapat lebih
memahami tentang nyerinya.
 Kesalahpahaman
Mengurangi kesalahpahaman pasien tentang nyerinya akan mengurangi
nyeri. Hal ini dilakukan dengan memberitahu pasien bahwa nyeri yang
dialami sangat individual dan hanya pasien yang tahu secara pasti tentang
nyerinya.
 Ketakutan
Memberikan informasi yang tepat dapat mengurangi ketakutan pasien dengan
menganjurkan pasien untuk mengekpresikan bagaimana mereka menangani
nyeri.
 Kelelahan
Kelelahan dapat memperberat nyeri. Untuk mengatasinya,kembangkan pola
aktivitas yang dapat memberikan istirahat yang cukup
 Kebosanan
Kebosanan dapat meningkatkan rasa nyeri. Untuk mengurangi nyeri dapat
digunakan pengalih perhatian yang bersifat terapiutik. Beberapa teknik
pengalih perhatian adalah bernapas pelan dan berirama,memijat secara
perlahan,menyanyi berirama,aktif mendengarkan musik,membayangkan hal-
hal yang menyenangkan, dan sebagainya.
2.2 Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik seperti :
 Teknik latihan pengalihan (Distraksi)
Misalnya dengan menonton televisi, berbincang-bincang dengan orang lain,
atau mendengarkan musik.
 Teknik relaksasi
Menganjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan mengisi paru-paru
dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot-otot
tangan, kaki, perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil
terus berkonsentrasi hingga didapat rasa nyaman, tenang, dan rileks.
  Stimulasi kulit
Misalnya dengan menggosok dengan halus pada daerah nyeri, menggosok
punggung, menggunakan air hangat dan dingin, atau memijat dengan air
mengalir.
2.3 Pemberian stimulator listrik, yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus
nyeri dengan stimulus yang kurang dirasakan. Bentuk stimulator metode
stimulus listrik meliputi:
 Transcutaneus electrical stimulator (TENS), digunakan untuk
mengendalikan stimulus manual daerah nyeri tertentu dengan
menempatkan beberapa elektrode di luar.
 Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator, merupakan alat
stimulator sumsum tulang belakangg dan epidural yang diimplankan di
bawah kulit dengan transistor timah penerima yang dimasukkan ke dalam
kulit pada daerah epidural dan columna vertebrae.
 Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat
penerima transistor dicangkok melalui kantong kulit intraclavcula atau
abdomen, yaitu elektrode ditanam melalui pembedahan pada dorsum
sumsum tulang belakang.

F. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Umum
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien
dengan format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan, suku
bangsa, alamat, pendidikan, diagnosa medis, sumber biaya, hubungan antara
pasien dengan penanggung jawab.
2. Pengkajian Kasus
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat
nyeri; keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas nyeri, dan
waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
 P (pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri,
 Q (quality) dari nyeri, apakah terasa tumpul, tajam, tersayat,
 R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri,
 S (severty) adalah keparahan atau intensitas nyeri,
  T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual
4.1 Bernapas
4.2 Nutrisi
4.3 Eliminasi
4.4 Aktivitas
4.5 Istirahat tidur
4.6 Berpakaian
4.7 Pengaturan suhu tubuh
4.8 Personal Hygiene
4.9 Rasa Aman Nyaman
4.10 Komunikasi
4.11 Spiritual
4.12 Rekreasi
4.13 Bekerja
4.14 Pengetahuan atau belajar
5. Data pengkajian fisik
5.1 Keadaan umum pasien
Meliputi kesadaran, postur tubuh, kebersihan diri, turgor kulit, warna kulit
5.2 Gejala Kardial
Meliputi suhu, tensi, nadi, dan napas.
5.3 Keadaan fisik
Meliputi pengkajian dari head to toe meliputi kepala, mata, hidung, mulut,
telinga, leher, thoraks, abdomen, dan ekstermitas.
6. Data pemeriksaan penunjang
Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah dilakukan pasien
baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah sakit.

G. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor fisik, biologis, atau kimia
 2. Nyeri akut berhubungan dengan faktor psikologis
3. Nyeri kronis berhubungan dengan disabilitas

H. Intervensi Keperawatan
Hari/tanggal
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
/jam
Disesuaikan 1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji jenis dan tingkat 1. Mengetahui skala nyeri
dengan berhubungan asuhan keperawatan nyeri pasien. yang dirasakan pasien
perencanaan dengan sesuai dengan dapat menentukan
faktor fisik, kebutuhan pasien tindakan yang tepat
biologis, atau diharapkan nyeri untuk pasien.
kimia. pasien dapat
terkontrol atau 2. Berikan obat yang 2. Untuk menentukan
berkurang, sesuai dianjurkan untuk keefektifan obat.
dengan kriteria : mengurangi nyeri,
1. Pasien bergantung pada
mengungkapkan gambaran nyeri pasien.
berkurangnya Pantau adanya reaksi
nyeri. yang tidak diinginkan
2. Pasien mampu terhadap obat. Sekitar
mengontrol nyeri. 30-40 menit setelah
3. Tanda-tanda vital pemberian obat, minta
normal (TD: pasien untuk menilai
120/80 mmHg, N: kembali rasa nyerinya.
60-100 x/menit, R:
16-20 x/menit). 3. Bantu pasien untuk 3. Untuk menurunkan
4. Ekspresi wajah mendapatkan posisi yang ketegangan otot dan
pasien tenang. nyaman, dan gunakan mendistribusikan
bantal untuk menyokong kembali tekanan pada
bagian yang sakit bila bagian tubuh.
diperlukan.

4. Lakukan teknik 4. Teknik

 mengendalikan nyeri nonfarmakologis
alternatif saat tingkat pengurangan nyeri
nyeri pasien tidak terlalu akan efektif bila nyeri
kentara. Mis., teknik pasien berada pada
panas dan dingin; tingkat yang dapat
relaksasi seperti ditoleransi.
pemijatan, mandi;
distraksi.

5. Untuk meningkatkan
5. Anjurkan pasien untuk
kualitas hidupnya.
menggunakan aktivitas
pengalihan atau
rekreasional dan
tindakan pengurang
nyeri noninvasif.

6. Untuk memberikan
6. Ciptakan suatu rencana
penguatan dan
penatalaksanaan nyeri
meningkatkan kekuatan
untuk pasien. Jelaskan
terhadap rencana.
kepada pasien.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Minta pasien untuk 1. Pengkajian kembali

berhubungan asuhan keperawatan menggambarkan yang kontinu
dengan sesuai dengan nyerinya dan kaji gejala- memungkinkan
faktor kebutuhan pasien gejala fisik yang modifikasi rencana
psikologis diharapkan nyeri mengindikasikan nyeri. asuhan keperawatan
pasien dapat yang diperlukan.
terkontrol atau
berkurang, sesuai 2. Berikan obat yang 2. Untuk mengurangi
dengan kriteria : dianjurkan. Kemudian nyeri, dan membina
1. Pasien periksa keefektifan obat tingkat kepercayaan
mengungkapkan sekitar 30-40 menit yang diperlukan untuk
pengurangan setelah pemberian. hubungan terapeutik.
 nyeri dalam 3. Luangkan waktu 3. Untuk meningkatkan
jangka waktu minimal 15 menit setiap rasa kendalinya,
yang ditetapkan. pergantian tugas jaga mengurangi isolasi dan
2. Pasien untuk mengizinkan menumbuhkan rasa
menyatakan pasien mengungkapkan percaya.
kemungkinan perasaannya.
bahwa nyeri fisik
dapat berkaitan 4. Jelaskan kemungkinan 4. Untuk memberikan
dengan stres antara stresor yang dorongan padanya
emosional. teridentifikasi oleh dalam mengeksplorasi
3. Pasien pasien dan bertambah faktor-faktor emosional
memerlukan parahnya nyeri. dan lingkungan yang
lebih sedikit dapat berkaitan dengan
analgesik. nyeri.
4. Pasien
menggunakan
5. Recanakan aktivitas
teknik 5. Untuk membantu
untuk mendistraksi
pengendalian menghindarkan pasien
pasien, seperti membaca,
nyeri alternatif. dari memfokuskan
menonton televisi, dan
pada nyeri.
kunjungan keluarga.
6. Ajarkan pasien teknik
6. Untuk mengurangi
pengendalian nyeri
ketergantungan
alternatif, seperti
analgesik.
hipnosis diri, dan
relaksasi.

7. Konsultasikan dengan
7. Pasien mungkin
perawat psikiatrik pada
memerlukan bantuan
saat menyusun rencana
tambahan dalam
pemulangan.
mengatasi faktor
psikologis yang
berhubungan dengan
 nyeri.

3. Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. Tentukan waktu khusus 1. Untuk menciptakan

berhubungan asuhan keperawatan untuk berbicara dengan penurunan perilaku
dengan desuai dengan pasien tentang nyeri dan terkait nyeri melalui
disabilitas kebutuhan pasien efek psikologis dan terapi perilaku-kognitif,
diharapkan nyeri emosinya. untuk menimbulkan
pasien dapat ketidaktergantungan
terkontrol atau pada obat,
berkurang, sesuai menumbuhkan
dengan kriteria : kemandirian dan
1. Pasien meningkatkan rasa
mengungkapkan kendalinya dan
perasaan tentang menurunkan
nyeri. ketergantungan pada
2. Pasien orang lain.
mengidentifikasi
sumber-sumber 2. Kaji aktivitas harian 2. Untuk menentukn suatu
nyeri. pasien dan gejala-gejala pengkajian dasar
3. Pasien fisik nyeri, pantau dan rencana perawatan.
menyatakan catat keefektifan dan
kebutuhannya reaksi yang tidak
secara langsung diinginkan dari obat dan
dan terbuka. hubungkan perilaku
4. Pasien pasien terkait nyeri
menggunakan aktivitas sepanjang hari.
tindakan
pengurangan 3. Susun rencana perawatan
3. Untuk menciptakan
nyeri noninvasif, berorientasi perilaku
penurunan perilaku
seperti relaksasi yang meliputi jadwal
terkait nyeri melalui
atau imajinasi. aktivitas.
terapi perilaku-kognitif.
5. Pasien  Ajarkan pasien untuk
 mengurangi nyeri menggunakan teknik
dengan pemijatan, relaksasi,
menggunakan musik atau terapi.
aktivitas  Berikan penghargaan
pengalihan dan untuk pembicaraan atau
rekreasional. perilaku yang terkait
pengurangan nyeri.
 Anjurkan pasien untuk
menyusun jadwal
aktivitas perawatan diri. 4. Untuk meningkatkan
4. Beri dorongan kepada kualitas hidupnya.
pasien untuk menerima
keterbatasan yang
disebabkan oleh nyeri
dan menggunakan
aktivitas pengalihan,
rekreasional, dan
tindakan pengurangan
nyeri.
5. Berikan kesimpulan 5. Informasi yang jelas
tertulis atau lisan tentang akan memberikan
rencana penatalaksanaan penguatan dan
nyeri. meningkatkan
kepatuhan.
6. Berikan daftar sumber 6. Untuk mengurangi rasa
komunitas untuk terisolasi pasien dan
penanganan dan mendukung
konseling berkelanjutan. keberlanjutan
perawatan setelah
pemulangan.

I. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan perencanaan.
 J. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan tujuan dan hasil.

K. Referensi
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 13.
Jakarta: EGC.
Doenges, Marilynn E., dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien. Jakarta:EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC.
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Potter, Patricia A., & Perry, Anne Griffin. 2006. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, Edisi 4, Volume 2. Jakarta: EGC.
Taylor, Cynthia M., & Ralph, Sheila Sparks. 2010. Diagnosis Keperawatan: Dengan
Rencana Asuhan, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Mengetahui Badung, 7 Desember 2015

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Mengetahui

Pembimbing Institusi