ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN YEP

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUP SANGLAH

TGL 15-17APRIL 2021

OLEH:

ANAK AGUNG AYU DESNI PRATIWI

NIM. 209012614

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGENASI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/ Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh.
Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin
Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara
optimal. Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke dalam sIstem (baik
secara kimia ataupun fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan
tidak berbau namun sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai
hasilnya terbentuklah karbondioksida, energi dan air (Mubarak, Wahit; 2010)
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel.
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk
memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan
upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium( Potter & Perry,
2006).

2. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh :
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah suatu keadaan ketika
seorang indivdu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial
pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk
batuk secara efektif.
 b. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial
yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
c. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang
aktual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan
sistem vaskular.
3. Patofisiologis terjadinya penyakit
Sistem pernafasan sangat penting dimana terjadi pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida. Oksigen dalam udara dibawa masuk ke dalam paru-paru dan
berdifusi dalam darah. Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida
yang juga berdifusi dari darah dan kemudian dikeluarkan bersama udara.
Oksigen dibutuhkan oleh semua sel dalam tubuh untuk kelangsungan
hidupnya. Sedangkan karbondioksida merupakan sisa hasil metabolisme yang
tidak digunakan lagi dan harus dikeluarkan dari dalam tubuh. Perjalanan
oksigen dan karbondioksida dari atmosfer (udara) oksigen masuk melalui
mulut/hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan
alveoli, dari alveoli oksigen berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh
eritrosit (sel darah merah). Dalam darah oksigen dibawa ke jantung kemudian
dipompakan oleh jantung diedarkan ke seluruh tubuh untuk digunakan
sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di dalam mitokondria
digunakan untuk proses-proses metabolisme yang penting untuk
kelangsungan hidup, sedangkan karbondioksida berjalan arah sebaliknya
dengan oksigen.
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Penumpukan mukus/ sekret yang berlebihan dapat mengakibatkan bersihan
jalan napas tidak efektif. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan gangguan pertukaran gas.
 Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas. Adanya
penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot napas tambahan
untuk bernapas, pernapasan laring (napas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, napas pendek, napas dengan bibir, ekspirasi
memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi napas
kurang, penurunan kapasitas vital menyebabkan pola nafas yang tidak efektif
(Nurjanah, 2014)

4. Pathway

Jamur, virus, Bakteri,

Protozoa
(Patogen)

Masuk alveoli

Eksudat dan serios Penumpukan

Perubahan anatomis masuk alveoli cairan dlm
pada pembuluh melalui pembuluh Alveoli
darah Paru
darah

SDM dan Leukosit

PMN PMN Mengisi
Meningkat alveoli

Gangguan
Leukosit dan fibrin Pertukaran gas
Sputum
mengalami konsolidasi (D.0003)
Mengental
paru

Bersihan jalan Konsolidasi

napas tidak efektif Jaringan Paru
(D.0001)

Komplience
paru turun
 Pola napas
tidak efektif
(D.0005)

5. Gejala Klinis
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
1) Data Mayor
a) Batuk tak efektif atau tidak batuk
b) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas
2) Data Minor
a) Bunyi napas abnormal
b) Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan abnormal
b. Ketidakefektifan pola nafas
1) Data Mayor
a) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar)
b) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)
2) Data Minor
a) Ortopnea
b) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
c) Pernapasan disritmik
d) Pernapasan sukar/berhati-hati
c. Gangguan Pertukaran gas
1) Data Mayor
Dispnea saat melakukan latihan
2) Data Minor
a) Konfusi/agitasi
b) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, 1 tangan pada
setiap lutut, condong kedepan)
c) Bernapas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang
lama
d) Letargi dan keletihan
 e) Peningkatantahanan vascular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
ventrikel kanan/kiri)
f) Penurunan motililitas lambung, pengosongan lambung lama.
g) Penurunan isi oksigen, penurunan saturas ioksigen, peningkatan
PCO2, seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah
h) Sianosis

6. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane
kailer alveolar dan keadekuatan oksigen.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, missal : kerja jantung dan
kontraksi paru.
h. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
7. Terapi/ Tindakan Penanganan
a. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua sistem dalam inhalasi oksigen yaitu sistem aliran rendah dan
sistem aliran tinggi
1) Sistem aliran rendah
a) Nasal kanula/ Binasal Kanula
Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan aliran 1-6
liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.

Cara pemasangan :
 Terangkan prosedur pada pasien
 Atur posisi pasien yang nyaman, misalnya semi fowler
 Atur peralatan oksigen dan humidifier
 Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke hunidifer dengan
aliran oksigen yang rendah. Beri pelican pada ujung kanula
 Masukkan ujung kanula ke lubang hidung
 Alirkan oksigen
Keuntungan :
 Toleransi pasien baik
 Pemasangan mudah
 Pasien bebas untuk makan dan minum
 Harga lebih murah
Kerugian :
 Mudah lepas
 Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%
 Suplai oksigen berkurang bila pasien bernafas dari mulut
 Mengiritasi selaput lender
b) Sungkup Muka Sederhana
Aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5-8 liter/menit
dengan konsentrasi 40%-60%.
Cara pemasangan:
 Terangkan prosedur pada pasien
 Atur posisi yang nyaman pada pasien, misalnya semi fowler
 Hubungkan selang oksigen pada sungkup sederhana dengan
humidifier
 Tepatkan sungkup muka sederhana,sehingga menutupi hidung dan
mulut pasien
 Lingkarkan karet sungkup pada kepala pasien agar sungkup muka
tidak lepas
 Alirkan oksigen sesuai dengan kebutuhan

Keuntungan:
 Konsentrasi oksigen yang di peroleh lebih tinggi dari kanula nasal
 System modifikasi dapat ditingkatkan
Kerugian:
 Umumnya tidak nyaman bagi pasien
 Membuat rasa panas sehingga mengiritasi mulut dan pipi
 Aktivitas makan dan bicara terganggu
 Dapat menyebabkan mual dan muntah, sehingga sebabkan aspirasi
 Jika aliran rendah dapat sebabkan pemumpukan karbondioksida
c) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing”
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari sangkup muka
sederhana yaitu 60%-80% dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit.
Indikasi penggunaan sangkup muka rebreathing adalah pada pasien
dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah. Udara inspirasi
sebagian tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi
karbondioksida lebih tinggi dari sungkup sederhana.
Cara pemasangan:
 Terangkan prosedur pada pasien
 Hubungkan oksigen ke humidifier dengan aliran rendah
 Isi oksigen ke dalam kantong dengan cara menutup lubang antara
kantong dan sungkup
 Atur tali pengikat sungkup sehingga menutup rapat dengan nyaman.
 Sesuaikan aliran oksigen, sehingga kantong kan terisi waktu
ekspirasi dan hampir kuncup saat inspirasi
Keuntungan:
 Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup sederhana
  Tidak mengeringkan selaput lender
 Kekurangan:
 Kantong oksigen bisa terlipat
 Menyebabkan pemumpukan oksigen bila aliran uadaranya rendah

d) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing”

Memberikan konsentrasi oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama
dengan kantong rebreathing. Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak
tercampur dengan udara ekspirasi. Indikasi penggunaan sungkup ini
adalah pada pasien dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi.
Cara pemasangannya sama dengan sungkup muka rebreathing.
Keuntungan:
 Konsentrasi oksigen yang diperoleh hampir 100% karena adanya
katup satu arah antara kantong dan sungkup, sehingga kantong
mengandung konsentrasi oksigen yang tinggi dan tidak tercampur
dengan udara ekspirasi
 Tidak mengeringkan selaput lendir
Kerugian:
 Kantong bisa terlipat
 Berisiko terjadi keracunan oksigen
 Tidak nyaman bagi pasien
2) Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)
Penggunaan teknik ini menjadikan konsentrasi oksigen lebih stabil dan
tidak dipengaruhi tipe pernafasan, sehingga dapat menambah konsentrasi
oksigen lebih tepat. Misalnya sungkup muka dengan ventury.
Tujuan utama inhalasi dengan system aliran tinggi adalah untuk
mengoreksi hipoksia, asidema dan hiperkapnia, bila tidak di koreksi maka
akan menyebabkan koma, aritmia kordis dan hipotensi.
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari perkusi, vibrasi
 1) Perkusi
Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti
sekuat-kuatnya pada dinding dada dan punggung dengan tangan di
bentuk seperti mangkuk. Clapping bertujuan untuk melepaskan secret
yang melekat pada dinding bronkus.

Prosedurnya:
a) Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handung atau
pakaian untuk member rasa nyaman
b) Anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam untuk memberikan
relaksasi
c) Perkusi selama 1-2 menit
d) Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah yang mudah terjadi
cedera seperti mammae, sternum dan ginjal.
2) Vibrasi
Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar di dada pasien. Vibrasi dilakukan setelah
melakukan perkusi untuk melepaskan mucus kental.
Prosedur:
a) Letakkan tangan, telapak tangan menghadap area dada. Satu tangan
diatas tangan yang lain dengan jari menempel secara bersama
b) Anjurkan pasien menarik nafas dalam melalui hidung dan
menghembuskan nafas melalui mulut.
c) Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan.
Getarkan tangan, gerakkan kearah bawah. Hentikan getaran jika
pasien inspirasi
c. Napas Dalam dan Batuk Efektif
1) Napas dalam
Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri atas pernapasan
abdominal dan purse lips breathing
Prosedur:
a) Atur posisi pasien
 b) Fleksikan lutut untuk relaksasikan otot abdomen
c) Tempatkan 1 atau 2 tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga
d) Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup. Hitung
sampai tiga selama inspirasi
e) Hembuskan perlahan melalui mulut

2) Batuk efektif
Batuk efektif adalah latihan untuk mengeluarkan secret
Prosedurnya:
a) Tarik nafas dalam lewat hidung dan tahan nafas untuk beberapa detik
b) Batukkan dua kali. Saat batuk tekanlah dada sedikit dengan bantal.
c) Bila sekret keluar tambunglah dengan sputum pot
d) Hindari waktu yang lama selama batuk karena menyebabkan fatigue
dan hipoksia
d. Suctioning (Penghisapan Lendir)
Suctioning adalah metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada
jalan nafas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaring, trakea serta
endotrakea.
8. Komplikasi
1) Penurunan Kesadaran
2) Hipoksia
3) Cemas dan gelisah

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Wawancara
1) Masalah pada pernafasan dari dulu hingga kini
2) Riwayat penyakit pernafasan (nyeri, paparan lingkungan, batuk, faktor
risiko penyakit paru, penggunaan obat)
3) Kebiasaan merokok
4) Masalah pada fungsi sisten kardiovaskuler (kelemahan, dispnea)
 5) Faktor risiko tang memperberat masalah oksigenasi ( riwayat hipertensi,
penyakit jantung, usia lanjut, obesitas, diet tinggi lemak, peningkatan
kolesterol)
2. Pemerikasaan Fisik
a) Mata
· Konjungtiva pucat (karena anemia)
· Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
· Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau
endokarditis)
b) Kulit
· Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
· Sianosis secara umum (hipoksemia)
· Penurunan turgor (dehidrasi)
· Edema
· Edema periorbital
c) Jari dan kuku
· Sianosis
· Clubbing finger
d) Mulut dan bibir
· Membran mukosa sianosis
· Bernapas dengan mengerutkan mulut.
e) Hidung
Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan
kesimetrisan.
f) Vena Leher
Adanya distensi/ bendungan.
g) Dada
1) Inspeksi
 Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus
duduk.
 Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
  Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan
tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)
 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
 Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.
 Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang
menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic
Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD).
 Kaji konfigurasi dada.
 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan
dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang
mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.
 Kelainan bentuk dada:
o Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.
o Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi
bagian bawah sternum.
o Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan
peningkatan diameter AP.
o Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan
musculoskeletal.
2) Palpasi
Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil
premitus (vibrasi).
3) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
a) Suara perkusi normal:
  Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya
bergaung dan bernada rendah.
 Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
 Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
b) Suara perkusi abnormal:
 Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang
berisi udara.
 Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha,
bagian jaringan lainnya.
4) Auskultasi
a) Suara napas normal
 Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring,
dan hembusan lembut.
 Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial
dengan vesikuler.
 Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi –
sepoi.
b) Jenis suara tambahan
o Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan
napas yang menyempit.
o Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum.
o Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan
akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.
o Crakles :
o Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti
suara rambut digesekkan.
o Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas
yang besar. Berubah jika pasien batuk.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1) Bersihan jalan napas tidak efektif (d.0001)
 2) Gangguan pertukaran gas
3) Pola napas tidak efektif

3.Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
1 Bersihan jalan napas Setelah diberikan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
tidak efektif (D.0001) asuhan keperawatan a) Observasi
Definisi: selama ...x... jam o Identifikasi kemampuan batuk
Ketidakmampuan diharapkan o Monitor adanya retensi sputum
membersihkan sekret Bersihan Jalan o Monitor tanda dan gejala infeksi
atau obstruksi jalan Napas Meningkat saluran napas
napas untuk (L.01001) dengan o Monitor input dan output cairan
mempertahankan jalan kriteria hasil: ( mis. jumlah dan karakteristik)
napas tetap paten  Batuk efektif b) Terapeutik
Penyebab meningkat (5) o Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
Fisiologis  Produksi sputum o Pasang perlak dan bengkok di
• Spasme jalan napas menurun (5) pangkuan pasien
• Hipersekresi jalan  Dispnea menurun o Buang sekret pada tempat sputum
napas (5) c) Edukasi
• Disfungsi  Pola napas o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
neuromuskuler membaik (5) efektif
• Benda asing dalam o Anjurkan tarik napas dalam melalui
jalan napas hidung selama 4 detik, ditahan
• Adanya jalan napas selama 2 detik, kemudian keluarkan
buatan dari mulut dengan bibir mencucu
• Sekresi yang tertahan (dibulatkan) selama 8 detik
• Hiperplasia dinding o Anjurkan mengulangi tarik napas
jalan napas dalam hingga 3 kali
• Proses infeksi o Anjurkan batuk dengan kuat
• Respon alergi langsung setelah tarik napas dalam
• Efek agen yang ke-3
farmakologia (mis. d) Kolaborasi
anastesi) o Kolaborasi pemberian mukolitik atau
Situasional ekspektoran, jika perlu
• Perokok aktif Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
• Perokok pasif a) Observasi
• Terpajan polutan o Monitor pola napas (frekuensi,
Tanda Mayor kedalaman, usaha napas)
Subjektif:- o Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Objektif: Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Batuk tidak efektif kering)
 Tidak mampu batuk o Monitor sputum (jumlah, warna,
 Sputum berlebih aroma)
 Mengii, ronchi kering, b) Terapeutik
wheezing o Pertahankan kepatenan jalan napas
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Kebutuhan Dasar Munusia

( Oksigenasi ).Yogyakarta : Graha Ilmu

Mubarak, Wahit. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Nurjanah, W., 2014. Laporan Oksigenasi. [Online] Available at:

http://www.academia.edu/10554306/LAPORAN_KDM_OKSIGENASI_OK
SIGENASI [Accessed 11 Maret 2020].

Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta: EGC

Tarwono dan Wartondi. 2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Kriteris Hasil. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN YEP

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUP SANGLAH DENPASAR
TGL 15-17 APRIL 2021

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum Penanggungjawab
Nama : Tn.YEP Nama : Ny.RWP
Umur : 47 th Umur : 42 th
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Status perkawinan: Kawin Pekerjaan : Swasta
Alamat : BTN Senapahan Kaja Banjar Anyar Kediri Tabanan
No RM : 21003395
Tanggal MRS : Kamis 15 April 2021
Tgl Pengkajian : Kamis 15 April 2021
Diagnosa medis : ISPA,ACKD,Hipertensi
Sumber informasi: Pasien, Keluarga
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sulit mengelurkan dahak dan sesak nafas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang/ Alasan saat MRS
Pasien datang diantar oleh anak dan istrinya ke IGD RSUP Sanglah pada
hari kamis tanggal 15/4/21 pukul 01.00 dini hari karena mengeluh batuk
berdahak ,dahak warna putih kental dan sulit dikeluarkan disertai nafas
agak sesak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung,DM dan
hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat keluarganya yang menderita DM dan
Hipertensi.

5. Genogram

YEP RWP
P

Keterangan :

: perempuan

: Laki-laki

: Pasien

……. : Tinggal serumah

6. Riwayat sosiokultural
Pasien beragama Islam, pasien dan istri berasal dari Jawa namun sudah
lama tinggal dan mencari nafkah di Bali, pasien biasa berinteraksi dengan
baik dengan masyarakat lingkungan sekitar walaupun berbeda suku dan
agama, pasien dan keluarga ikut aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dan
 bersilaturahmi dengan baik. Bila terjadi keluhan kesehatan pasien dan
keluarga percaya itu murni masalah medis, berobat ke sarana kesehatan
dan tidak pernah memakai bantuan non medis.

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan
Management Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluhan kesehatan pasien biasa berobat ke
Pelayanan kesehatan terdekat dan saat dirawat pasien mengatakan
mematuhi perawatan yang diberikan kepadanya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari habis 1 porsi, dan minum
kurang lebih 8 gelas sehari (1500 cc/hari). Saat sakit pasien
mengatakan tidak ada gangguan nafsu makan, pasien mampu
menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum cukup 8 gelas
per hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien biasa buang air besar sekali dalam sehari,
konsistensinya lembek, warna feses kuning. Sedangkan untuk buang air
kecilnya lebih dari 6 kali dalam sehari, warnanya kuning bening.
Saat dirawat pasien mengatakan tidak mengalami gangguan untuk
buang air besar maupun kecil.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Aktivitas sehari – hari pasien yaitu sebagai wiraswasta, sehari-hari
pasien masih aktif bekerja.
Selama dirawat aktivitas pasien hanya ditempat tidur dan duduk nonton
tv karena badannya terasa lemas dan sesak saat aktivitas.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien tidur selama kurang lebih 6 jam /hari dan tidur siang 3 jam.
Klien tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur. Saat
dirawat pasien agak susah tidur karena sesak.
6. Pola Seksual dan Reproduksi
 Klien seorang laki-laki umur 47 tahun, pasien sudah menikah dan
mempunyai 2 anak dan 1 cucu
7. Pola Kognitif dan Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan proses
berpikir, hal ini ditunjukkan dengan kemampuannya dalam menjawab/
merespon semua pertanyaan perawat dan keluarga. Pasien sudah
mengetahui tentang apa yang terjadi pada dirinya. Untuk sensori
penglihatan, penciuman, pendengaran, peraba, dan pengecap tidak
mengalami gangguan.
8. Pola Hubungan dan Peran
Menurut pasien, hubungannya dengan anggota keluarga terjalin dengan
baik. Hubungan dengan tetangga, dan orang-orang di lingkungan
sekitar, juga baik. Saat di rumah sakit hubungannya dengan keluarga
tidak ada perubahan. Klien juga komunikatif dengan perawat maupun
dokter.
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
 Body image
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan
yang paling tidak disukai. Pasien tidak malu dengan kondisi saat ini.
 Identitas diri
Status pasien dalam keluarga/ rumah tangga sebagai ayah dan
kakek.
 Peran
Pasien menjalankan perannya sebagai seorang ayah dan kakek.
Pasien biasa bekerja aktif serta membantu anaknya dalam mengantar
jemput cucu ke sekolah
 Ideal diri
Pasien berharap kondisi kesehatannya dapat membaik. Keluarga
dapat menerima apa adanya serta memberikan dukungan moral agar
pasien cepat membaik.
 Harga diri
 Pasien termasuk orang yang percaya diri dan memiliki harga diri
yang baik.
10. Pola Mekanisme Stres dan Koping
Jika sedang menghadapi permasalahan, pasien mengalihkan stres yang
dihadapi dengan ngobrol dengan anak dan istrinya, bermain dengan
cucu dan refreshing.

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama Islam. Sebelum dirawat, ia biasa melaksanakan
ibadah dengan baik dan bersilaturahmi dengan tetangga maupun ikut
kegiatan pengajian. Namun selama di rumah sakit ia hanya bisa
beribadah di tempat tidurnya saja. Pasien yakin bila ia mengikuti
semua saran dokter kondisinya akan membaik.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum
Pasien sakit sedang, kesadaran klien Compos mentis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, berat badan klien 60 kg, tinggi badan
170 cm.
2. Tanda Vital
Tekanan darah klien 150/90 mmHg, nadi 88x/menit, RR 24 x/menit, Suhu
37,1°C, SO2 95%
3. Kepala
Bentuk simetris, benjolan/ massa tidak ada, nyeri tekan dam luka tidak ada
4. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, anemis tidak ada, sklera putih,
pupil isokor, reflek +/+
5. Hidung
Bentuk simetris, kelainan tidak ada
6. Telinga
Bentuk simetris, kelainan tidak ada
 7. Mulut
Bentuk simetris, kelainan tidak ada, sianosis tidak ada
8. Leher
Bentuk simetris, tidak teraba massa, tidak ada bendungan vena jugularis
9. Dada dan Punggung
Dada bentuk simetris, tidan ada benjolan/ massa, tidak ada penggunaan
otot batu napas suara napas vesikuler +/+, Ronchi +/+, Weezhing -/-
10. Abdomen
Bentuk datar, tidak ada distensi/ ascites, tidak teraba massa, bising usus
15x/mnt
11. Ekstremitas
Akral hangat, simetris, edema tidak ada, pergerakan aktif, kekuatan otot
baik

5555 5555
5555 5555

12. Genetalia
Tidak dikaji
13. Anus
Tidak dikaji
E. Data Penunjang
Hasil Darah lengkap tgl 15 April 2021
WBC 11,36 103/ul
Hb 10,10gr/dl
PLT 341 103/ul
HCT 29,9%
BUN 48.3mg/dl
SC 2,3mg/dl
SWAB Negatif tgl 15/4/21
Hasil thorax foto tanggal 15 April 2021
Kesan: pulmo tak tampak kelainan
cardiomegali
F. Terapi
Tgl 15 April 2021
Nacl 8tpm
Amlodipin 1x5mg per oral
Asam folat 2x1 per oral
Domperidone 10 mg k/p mual
O2 2 lpm
Pro-Inz 1 tab @ 8 jam
Rencana Ro Thorak ulang dan Cek UL

Tgl 15 april 2021

Tambahan terapi: nebulizer Ventolin 1 vial @ 8 jam
Seretide 1 puff @ 12 jam

II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

keperawatan

DS: Pasien mengeluh batuk Proses infeksi Bersihan jalan

berdahak dan sulit dikeluarkan (Kuman Patogen napas tidak
disertai sesak. masuk alveoli) efektif (D.0001)

DO: Napas pasien tampak berat,

Produksi eksudat
pasien tampak menggunakan
meningkat
oksigen 2 lpm, RR 24x/menit,
Ronchi +/+, SO2 95%
Eksudat menumpuk
dan tidak mampu
dikeluarkan

Bersihan jalan
napas tidak efektif
III. Diagnosis Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
ditandai dengan pasien mengeluh sesak, batuk berdahak dan sulit
dikeluarkan, napas pasien tampak berat, pasien tampak menggunakan
oksigen 2 lpm, RR 24x/menit, Ronchi +/+, SO2 95%

IV. Intervensi

No No Tujuan dan kriteria Intenvensi Rasional

Dx hasil
1 1 Setelah diberikan Latihan batuk efektif
asuhan (I.01006):
keperawatan Observasi:
selama 3x 24 jam  Id  Untuk mengetahui
diharapkan entifikasi kemampuan batuk
bersihan jalan kemampuan batuk pasien
napas meningkat  Untuk mengetahui
(L.01001) dengan  Id sumbatan jalan
kriteria hasil: entifikasi adanya napas oleh
retensi sputum sputum
• Batuk efektif
meningkat (5)
Terapeutik:  Untuk
• Produksi
 Beri posisi memaksimalkan
sputum
semifowler ventilasi.
menurun (5)
• Dispnea
menurun (5)
Edukasi  Agar pasien
• Pola napas
 Ajarkan batuk mampu
membaik (5)
efektif melakukan batuk
efektif dan dapat
 mengeluarkan
dahak dengan
baik

Kolaborasi
 Kolaborasi mukolitik  Untuk
mengencerkan
dahak

Manajemen jalan
napas(I.01011)
Observasi:
 Monitor jalan napas  Mengetahui
kepatenan jalan
napas pasien
 Monitor bunyi  Untuk mengetahui
napas pasien suara napas
tambahan
 Monitor sputum  Untuk mengetahui
(jumlah dan warna) kondisi sputum
pasien

Terapeutik:  Untuk
 Beri posisi memaksimalkan
semifowler ventilasi
 Mengencerkan
 Beri minum hangat dahak
 Mambantu
 Lakukan fisioterapi mengeluarkan
dada dahak
 Edukasi :  Agar pasien
 Ajarkan batuk mampu
efektif melakukan batuk
efektif dan dapat
mengeluarkan
dahak dengan
baik

Kolaborasi:
 Melonggarkan
 Pemberian
jalan napas
bronkodilatator

V. Implementasi

Hari/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi

Nama
Tanggal dx Ttd
Kamis, 1 Mengkaji pasien ( jalan DS: pasien mengeluh AA.
15 April
napas, bunyi napas, sesak, batuk DESNI
2021
Pkl.10.00 sputum, kemampuan berdahak, kental
batuk dan mengeluarkan dan sulit
dahak) dikeluarkan
DO: Pasien tampak
menggunakan
O2 2 lpm, napas
tampak berat RR
24x/mnt, SO2
95%, sesekali
terdengar batuk
dengan suara
 ada dahak,
namun tampak
sulit
mengeluarkan
dahaknya,
Ronchi +/+
Pkl.10.00 1 Memberi posisi DS: - AA.
semifowler
DO: Pasien DESNI
Kooperatif dan
mau melakukan
posisi
semifowler

Pkl.10.00 1 kolaborasi terapi nebuliser DS: - AA.

ventolin 1 vial
DO: pasien DESNI
kooperatif,
alergi tidak ada

PKL.10.1 1 Melatih pasien batuk DS: Pasien AA.

5 efektif mengatakan mau
DESNI
untuk latihan
batuk efektif

DO: Pasien tampak

mampu
mempraktekkan
batuk efektif
dengan baik

Jumat, 1 Mengkaji kondisi pasien DS: pasien AA.

16 April
mengatakan
2021 DESNI
PKL.09.0 sesak berkurang,
0
masih batuk
namun sudah
bisa
 mengeluarkan
dahaknya

DO: Pasien tampak

sudah lebih baik,
napas tampak
tidak berat,
masih memakai
oksigen 2 lpm,
RR 20x/mnt,
sesekali tampak
batuk dan dahak
sudah mau
keluar, Ronchi+/
+, SO2 97%

PKL.10.0 1 Menganjurkan pasien DS: pasien AA.

0
untuk minum air hangat mengatakan mau
DESNI
minum air
hangat

DO: Pasien kooperatif

PKL.10.0 1 Kolaborasi nebulizer DS: - AA

0
ventolin
DO: pasien DESNI
kooperatif,
alergi tidak ada

PKL.10.3 1 Menganjurkan pasien DS: Pasien AA.

0
untuk mendemonstrasikan mengatakan
DESNI
kembali batuk efektif sudah bisa
latihan batuk
efektif

DO: Pasien tampak

mampu
 mempraktekkan
batuk efektif
dengan baik

PKL.11.0 1 Melakukan fisioterapi DS: pasien AA

0
dada mengatakan
DESNI
bersedia untuk
dilakukan
fisoterapi dada

DO: Pasien kooperatif

Sabtu 1 Mengkaji kondisi pasien DS: Pasien AA.

17 April
mengatakan
2021 DESNI
PKL.09.0 sudah tidak
0
sesak lagi, batuk
dan dahaknya
juga sudah
berkurang

DO: Pasien tampak

lebih baik, napas
tidak berat,
tampak sudah
tidak
menggunakan
oksigen, RR 16
x/mnt, SO2 97%,
Ronchi -/-

PKL.09.3 1 Menganjurkan pasien DS: pasien mengerti AA.

0
untuk tetap melakukan dan akan tetap
DESNI
batuk efektif melakukan batuk
efektif

DO: pasien kooperatif

PKL.09.3 1 Mengajurkan pasien untuk DS: pasien mengerti AA.
0
tetap minum air hangat
DO: pasien kooperatif DESNI

PKL.10.0 1 Mengajurkan pasien untuk DS: pasien mengerti AA.

0
terus melakukan dan mengatakan
DESNI
fisioterapi dada akan tetap
melakukan
fisioterapi dada
di rumah

DO: pasien kooperatif

VI. Evaluasi

No Hari/ tanggal No Evaluasi Nama,

dx Ttd
1 Sabtu 1 S : Pasien mengatakan lebih merasa lega, AA.
17 April 2021 sesak berkurang, masih batuk namun DESNI
PKL 12.00 sudah bisa mengeluarkan dahak dan
jumlah dahaknya sudah berkurang
O: Pasien tampak sudah mampu
mendemostrasikan batuk efektif
dengan baik, RR=16x/menit,
Ronchi-/-, pasien tampak sudah
tidak menggunakan oksigen, SO2
97%
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan pasien untuk tetap batuk
dengan efektif, minum air hangat,
dan melanjutkan fisioterapi dada