ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Disusun Guna Memenuhi Tugas Semester II

Mata Ajar Kebutuhan Dasar Manusia
Pembimbing : Bpk. Widodo. Ms.,

Disusun Oleh :

1. Fatma Dhian Masithoh ( P 2722 0009 051 )

2. Meilisa Dwi Jayanti ( P 2722 0009 060 )
3. Rahmawati Noerul Zanah ( P 2722 0009 067 )
4. Suratman ( P 2722 0009 037 )

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2010
 TINJAUAN TEORI

I. KONSEP

A. Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya
dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m 2 dengan berat
kira-k
kira-kira
ira 15%
15% BB.
BB. Kulit
Kulit merup
merupak
akan
an orga
organ
n yang
yang esen
esensia
siall dan
dan vital
vital serta
serta
merupak
merupakan
an cermin
cermin kesehat
kesehatan
an dan kehidu
kehidupan
pan.. Kulit
Kulit juga
juga sangat
sangat komple
kompleks,
ks,
elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga
 bergantung
 bergantung pada
pada lokasi
lokasi tubuh
tubuh ( Atmadja;
Atmadja; 3:
3: 1987
1987 ).
Menurut Evelin Pearce (1999, hal 239-241), Kulit
Kulit dibagi menjadi dua
lapisan yaitu Epidermis dan Dermis.
1. Epidermis
Epidermis tersusun
tersusun atas epitelium
epitelium berlapis dan terdiri
terdiri atas
atas sejumlah
sejumlah
lapisan sel yang tersusun atas dua lapisan tampak : selapis lapisan
tanduk dan selapis zona germinalis. Lapisan tanduk terletak paling luar 
dan tersusun atas tiga lapisan sel yang membentuk epidermis yaitu :
a. Stratum Korneum : Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus
menerus dilepaskan
 b. Stratum
Stratum Lusidum
Lusidum : Selnya mempunyai
mempunyai batas
batas tegas
tegas tetapi
tidak ada intinya.
c. Statum
Statum granulos
granulosum
um : Selapis sel yang
yang jelas
jelas tampak
tampak berisi
berisi inti
dan juga granulosum.
Zona Germinalis
Germinalis : Terletak dibawah lapisan tanduk dan terdiri atas
dua lapis sel epitel yang berbentuk tegas yaitu
a. Se
Sel be
berduri : Se
Sel de
dengan fib
fibrril ha
halus ya
yang menyambung
sel satu dengan yang lainnya.
 b. Sel
Sel basal : Sel ini terus
terus memprod
memproduksi
uksi sel
sel epidermis
epidermis
 baru.
2. Derm
Dermis
is adal
adalah
ah lapi
lapisa
san
n kuli
kulitt yang
yang ters
tersus
usun
un atas
atas jari
jaring
ngan
an fibr
fibrus
us dan
dan
 jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan
kolage
kolagen
n dan serat
serat elastis
elastis menyoko
menyokong
ng epidermis
epidermis.. Ujung
Ujung akhir
akhir saraf 
sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis.
Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus.

Kulit mempunyai fungsi ( Wikipedia, 2010 ) yaitu :

1. Perli
Perlind
ndun
unga
gan
n
Lapisa
Lapisan
n epiderm
epidermis
is atau lapisan
lapisan terkema
terkematu
tu merupa
merupakan
kan lapisan
lapisan
 perlindungan
 perlindungan daripada kemasukan
kemasukan bakteria,
bakteria, ini merupakan
merupakan
 perlindungan
 perlindungan tahap pertama. Lapisan berkematu
berkematu yang senantiasa
senantiasa
gugur, menyebabkan bakteria sukar membiak dan bertapak tetap pada
kulit.
2. Menc
Menceg
egah
ah Deh
Dehid
idra
rasi
si
Lapisa
Lapisan
n berkem
berkematu
atu menceg
mencegah
ah kehilan
kehilangan
gan air  kepersekitaran.
Lapisan ini amat berkesan untuk mencegah kehilangan air .
3. Rang
angsang
sangan
an lua
luar 
r 
Lapis
Lapisan
an kulit
kulit atau
atau lapis
lapisan
an derm
dermis
is yang
yang memp
mempun
unya
yaii bany
banyak 
ak 
reseptor, membolehkan kulit peka terhadap perubahan persekitaran.
Resept
Reseptor-r
or-rese
eseptor
ptor ini boleh
boleh menges
mengesan
an pelbag
pelbagai
ai rangsan
rangsang
g seperti
seperti
tekanan, suhu, sentuhan dan sebagainya.
4. Menyim
nyimpa
pan
n lema
lemak 
k 
Lapisan paling bawah kulit merupakan lapisan lemak subkulitan.
Lapisan
Lapisan ini merupa
merupakan
kan lapisan
lapisan yang
yang kaya
kaya dengan
dengan lemak.
lemak. Lapisan
Lapisan
lemak ini juga merupakan penebat haba.
5. Sint
Sintes
esis
is vita
vitami
min
nD
Apabila lapisan kulit ini terdedah kepada sinaran ultraungu, sinaran
ultraungu ini akan diserap oleh kulit dan bertindak ke atas prekursor,
seterusnya menukarkannya kepada vitamin D.
D.
6. Mengh
Menghasil
asilkan
kan bau dan penyam
penyamaran
aran
 Bau berguna untuk tujuan pertahanan terutama bagi haiwan yang
diburu
diburu oleh
oleh pemang
pemangsa.
sa. Bau juga
juga bertujua
bertujuan
n untuk
untuk membez
membezaa antara
antara
haiwan-haiwan lain. Pigmen dalam kulit sesetengah haiwan, mampu
meniru atau mengikut perubahan warna persekitaran.
7. Peng
engatur
aturan
an su
suhu
Ini adalah proses homeostasis.

B. Jenis dan Tipe Luka

1. Definisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan
ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu,
zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat
dan Wim De Jong, 2004).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
a. Hilan
ilang
gnya
nya selu
seluru
ruh
h atau
atau seba
sebag
gian
ian fung
fungsi
si org
organ.
an.
 b. Respon
Respon stress
stress simpatis.
simpatis.
c. Pendarahan dan pembekuan darah.
d. Kontaminasi bakteri.
e. Kematian sel.

2. Jenis- jenis Luka

A. Menurut
Menurut Aziz Alimul
Alimul (2008 ) berdasarkan
berdasarkan sifat kejadian,
kejadian, Luka dibagi
dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Intendonal Traumas ( luka disengaja)
Luka terjadi karena proses terapi seperti operasi atau radiasi.
 b. Luka terjadi karena kesalahan
kesalahan seperti fraktur karena kecelakaan
kecelakaan lalu
lintas( luka tidak disengaja)
Luka tidak disengaja dapat berupa :
1. Luka tertutup : Jika kulit tidak robek
robek atau disebut
disebut juga dengan
dengan
luka memar yang terjadi.
 2. Luka
Luka terb
terbuk
ukaa : Jika
Jika kulit
kulit atau
atau jari
jaring
ngan
an dibaw
dibawah
ahny
nyaa robe
robek
k dan
dan
keli
keliha
hata
tan
n sepe
sepert
rtii luka
luka abra
abrasi
sio
o (Luk
(Lukaa akib
akibat
at
gesekan), Luka Puncture (Luka akibat tusukan),
hautration ( Luka akibat alat perawatan luka).

B. Menurut tingkat kontaminasi terhadap luka.

Menuru
Menurutt Delaune
Delaune dan Ladner
Ladner (2002)
(2002) menuru
menurutt kontam
kontaminas
inasii terhada
terhadap
p
luka, luka dibagi menjadi :
1. Luka
Luka bersih ( clean
clean wounds
wounds),
), yaitu luka takterinfek
takterinfeksi
si yang mana
tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada system pernapasan,
 pencernaan,
 pencernaan, genital
genital dan urinary tidak terjadi.
terjadi.
2. Luka
Luka bersih
bersih terkontami
terkontaminas
nasii ( clean
clean contamined
contamined wounds
wounds)) merupakan
merupakan
luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau
 perkemihan
 perkemihan dalam
dalam kondisi
kondisi terkontol
terkontol,, kontaminasi
kontaminasi tidak
tidak selalu
selalu terjad.
3. Luka
Luka terkontam
terkontaminas
inasii ( contam
contamine
ined
d wounds),
wounds), termasu
termasuk
k luka terbuka.
terbuka.
fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar 
dengan teknik aseptic atau kontaminasi dari saluran cerna.
4. Luka
Luka kotor
kotor atau infeksi
infeksi (dirty
(dirty or infected
infected wounds
wounds)) yaitu terdapa
terdapatnya
tnya
mikor organisme pada luka.

C. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka.

Menuru
Menurutt R.Sjams
R.Sjamsuhid
uhidajat
ajat dan Wim de Jong
Jong (2004
(2004)) berdas
berdasarka
arkan
n
kedalaman dan luasnya, luka dibagi menjadi :
1. Stadium
Stadium I : Luka superficial
superficial,, yaitu luka
luka yang terjadi pada
pada lapisan
lapisan
epidermis kulit.
2. Stad
Stadium
ium II : Luka
Luka parti
partial
al thick
thickne
ness
ss,, yaitu
yaitu hilan
hilangn
gnya
ya lapis
lapisan
an kulit
kulit
 pada lapisan
lapisan epidermis
epidermis dan bagian
bagian atas
atas dari dermis.
dermis.
3. Stadium III : Luka full thickness, yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliput
meliputii kerusa
kerusakan
kan atau nekros
nekrosis
is jaringan
jaringan subkut
subkutan
an
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
 jaringan yang mendasarinya.
mendasarinya.
 4. Stadiu
Stadium
m IV: Luka
Luka full thickness
thickness yang telah
telah mencapai
mencapai lapisan
lapisan otot,
tendon dam tulang dengan adanya destruksi/ kerusakan
yang luas.

D. Menurut DeLauner dan Ladner (2002), berdasarkan waktu penyembuhan

luka, luka dibagi menjadi:
1. Luka akut : Luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan
konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2.L
2.Luka
uka Kroni
roniss : Luka
uka yamg
amg meng
mengal
alam
amii kegag
egagal
alan
an dala
dalam
m pro
proses
ses
 penyembuhan,
 penyembuhan, dapat karena faktor eksogen
eksogen dam
endogen.

E. Menurut Aziz Alimul (2008) berdasarkan

berdasarkan penyebabny
penyebabnya,
a, luka dibagai
menjadi dua yaitu :
1. Luka Mekanik yaitu terdiri atas :
a. Vulnu
Vulnuss scis
scissu
sum
m atau
atau luk
lukaa saya
sayatt akiba
akibatt bend
bendaa tajam
tajam.. Ping
Pinggi
gir 
r 
luka kelihatan rapi.
 b. Vulnus
Vulnus contusum,
contusum, luka
luka memar dikarenakan
dikarenakan cedera
cedera pada jaringan
jaringan
 bawah kulit akibat benturan
benturan benda tumpu
tumpul.
l.
c. Vulnu
Vulnuss kacerat
kaceratum
um,, luka
luka robek
robek akiba
akibatt terken
terkenaa mesin
mesin atau
atau benda
benda
lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan rusak yang dalam.
d. Vulnu
Vulnuss punctu
punctum,
m, luka
luka tusuk
tusuk yang kecil
kecil di bagian
bagian luar
luar ( bagi
bagian
an
mulut luka), akan tetapi besar di bagian dalamnya.
e. Vuln
Vulnus
us selo
selofe
fera
radu
dum,
m, luka
luka temb
tembak
ak akib
akibat
at temb
tembak
akan
an pelu
peluru
ru..
Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman.
f. Vulnu
Vulnuss morcum
morcum,, luka gigita
gigitan
n yang
yang tidak
tidak jelas
jelas bentu
bentukn
knya
ya pada
pada
 bagian luka.
g. Vulnus
Vulnus abras
abrasion
ion,, luka terkik
terkikis
is yang terja
terjadi
di pada
pada bagian
bagian luka
luka dan
tidak sampai ke pembuluh darah.
2. Luka nonmekanik terdiri atas luka akibat zat kimia, termik, radiasi,
atau sengatan listrik.
3. Proses Penyembuhan Luka
Tubuh
Tubuh secara
secara normal
normal akan
akan beresp
berespon
on terhada
terhadap
p cedera
cedera dengan
dengan jalan
jalan
“proses peradangan” dengan ditandai bengkak, kemerahan, nyeri, panas dan
kerusakan fungsional.
Proses
Proses penyembuha
penyembuhan
n mencakup
mencakup beberapa
beberapa fase , Menurut
Menurut (R.Sjamsuhid
(R.Sjamsuhidajat
ajat
dan Wim de Jong, 2004 hlm: 66-67 ) fase-fase tersebut adalah :
a. Fase inflamasi
Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-
kira
kira hari
hari kelim
kelima.
a. Pemb
Pembul
uluh
uh darah
darah yang
yang terput
terputus
us pada
pada luka
luka akan
akan
menyebabkan pendarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya
dengan
dengan vasoko
vasokon-s
n-strik
triksi,
si, penger
pengerutan
utan pembul
pembuluh
uh ujung
ujung yang
yang putus
putus
(retraks
(retraksi),
i), dan reaksi
reaksi hemota
hemotasis.
sis. Hemota
Hemotasis
sis terjadi
terjadi karena
karena trombo
trombosit
sit
yang keluar dari pembuluh darah saling melengket dan bersama jala
fibrin yang terbentuk, membekukan darah yang keluar dari pembuluh
darah
Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan
menghasilkan serotonin
serotonin histamin
yang
yang menin
meningk
gkat
at perm
permea
eabi
bilit
litas
as kapil
kapiler
er sehin
sehingg
ggaa terja
terjadi
di eksu
eksudas
dasi,
i,
 penyebukan
 penyebukan sel radang,
radang, disertai
disertai vasodilatasi
vasodilatasi setempat
setempat yang
menyebabkan udem dan pembekakan. Tanda dan gejala klinis reaksi
radang
radang menjadi
menjadi jelas yang
yang berupa warna
warna kemerah
kemerahan
an karena kapiler 
kapiler 
melebar (rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan
(tumor).
Aktiv
Aktivita
itass selu
selular
lar yang
yang terjad
terjadii adala
adalah
h perge
pergerak
rakan
an leuk
leukos
osit
it
menembus dinding pembuluh darah (diapetesiso) menuju penyembuhan
luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik 
yang membantu
membantu mencern
mencernaa bakter
bakterii dan kotoran
kotoran luka. Limfos
Limfosot
ot dan
monosi
monositt yang
yang kemudi
kemudian
an muncu
muncull ikut
ikut mengh
menghancu
ancurkan
rkan dan memaka
memakan
n
kotoran luka dan bakteri (fagositosis)
 b. Fase
Fase proliferasi
proliferasi
 Fase
Fase prolife
proliferasi
rasi disebu
disebutt juga
juga fase fibropl
fibroplasia
asia karen
karen ayang
ayang
menonjol adalah proses prolifirasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari
akhir fase inflamsi kira-kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari
sel mesenkim yang belum diferensiasi, menghasilkan
menghasilkan ukopolisakarida,
asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat
yang akan mempertautkan tepi luka.
Pada fase ini, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali
untuk
untuk penyes
penyesuain
uain diri
diri dengan
dengan tegang
tegangan
an pada
pada luka
luka yang
yang cender
cenderung
ung
mebger
mebgerut.
ut. Sifat
Sifat ini, bersam
bersamaa dengan
dengan sifat
sifat kontra
kontraktil
ktil miofibr
miofibrobl
oblast
ast,,
menyebabkan tarikan pada tepi luka mencapai 25% jaringan normal.
 Nantinya,
 Nantinya, dalam proses
proses penyudahan,
penyudahan, kekuatan
kekuatan serat kolagen
kolagen bertambah
karena ikatan intramolekul.
Pada fase fiblroflasi ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast,
dan
dan kolag
kolagen
en.,
., memb
memben
entu
tuk
k jaring
jaringan
an berw
berwarn
arnaa keme
kemerah
rahan
an deng
dengan
an
 permukaan
 permukaan yang berbenjol halus yang disebut
disebut jaringan granulasi.
granulasi. Epitel
tepi yang terdiri dari atas sel basal terlepas dari dasar dan perpindah
mengisi parmukaan luaka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang
yang terbentuk dari sel proses mitosis. Proses migrasi hanya terjadi
kearah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah
epitel saling menyentuhdan menutup semua permukaan luka. Dengan
tertutupnya permukaan luka, proses fibro flasia dengan pembentukan
 jaringan granulasi juga akan berhenti
berhenti dan mulailah
mulailah proses
proses pamatangan
pamatangan
dalam fase penyudahan.
c. Fase penyudahan
Fase Penyudahan ini terjadi proses pematangan yang terdiri
atas penyerapan kembali jaringan berlebih, pengerutan sesuai dengan
gaya gravitasi, dan akhirnya perumpamaan kembali jaringan yang baru
dibentuk.
dibentuk. Fase ini dapat berlangsung
berlangsung berbulan-bula
berbulan-bulan
n dan dinyatakan
 berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh
Tubuh berusaha
berusaha
meno
menorm
rmal
alka
kan
n kemb
kembal
alii semua
emua yang
ang abno
abnorm
rmal
al kare
karena
na pros
prosees
 penyembuha
 penyembuhan.
n. Udem dan sel radang diserap dan sisanya mengerut
mengerut
 sesuai dengan regangan yang ada. Selama ini dihasilkan jaringan parut
yang pucat tipis dan lemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat
 pengerutan
 pengerutan maksimal
maksimal pada luka. Pada akhir fase ini permukaan
permukaan luka
kulit
kulit mampu menaha
menahan
n regang
regangan
an kira-kira
kira-kira 80 % kemamp
kemampuan
uan kulit
kulit
normal.
normal. Hal ini tercapai
tercapai kira-kir
kira-kiraa 3-6 bulan
bulan setelah
setelah penyem
penyembuh
buhan.
an.
Permukaan luka tulang (patah tulang) memerlukan waktu satu tahun
atau lebih untuk membentuk jaringa yang normal secara histologi secara
 bentuk.
 bentuk.

4. Faktor yang Mempengaruhi

Mempengaruhi Penyembuhan
Penyembuhan Luka.
Menurut Aziz Alimul (2008) Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh
faktor, yaitu :
a. Vaskularisasi, mempengaruhi
mempengaruhi luka karena luka membutuhkan peredaran
darah yang baik untuk pertumbuhan atau perbaikan sel.
 b.Anemia,
 b.Anemia, memperlambat
memperlambat proses
proses penyembuha
penyembuhan
n luka mengingat
mengingat perbaikan
perbaikan
sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang
meng
mengal
alam
amii keku
kekura
rang
ngan
an kada
kadarr haem
haemog
oglo
lobi
bin
n dala
dalam
m dara
darah
h akan
akan
mengalami proses penyembuhan lebih lama.
c. Usia,
Usia, kecepatan
kecepatan perbaika
perbaikan
n sel berlang
berlangsun
sung
g sejalan dengan
dengan pertumb
pertumbuha
uhan
n
atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan
dapat menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat
 proses penyembuhan
penyembuhan luka.
d.Penyakit lain, memengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit
seperti diabetes melitus dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
e. Nutr
Nutris
isi,
i, meru
merupa
paka
kan
n unsu
unsurr utam
utamaa dala
dalam
m memb
memban
antu
tu perb
perbai
aiak
akn
n sel,
sel,
terutama
terutama karena
karena terdapa
terdapatt kandu
kandunga
ngan
n zat gizi
gizi di dalamn
dalamnya.
ya. Sebagai
Sebagai
contoh, vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau
 penutupan
 penutupan luka dan sintesis
sintesis kolagen
kolagen ; vitamin B kompleks
kompleks sebagai
sebagai
kofak
kofakto
torr pada
pada siste
sistem
m enzi
enzim
m yang
yang meng
mengatu
aturr metab
metaboli
olism
smee prote
protein,
in,
karbonhidrat dan lemak ; vitamin C dapat berfungsi sebagai fibroglas,
menceg
mencegah
ah timbuln
timbulnya
ya infeksi
infeksi dan memben
membentuk
tuk kapiler
kapiler-kap
-kapiler
iler darah,
darah,
 Vitamin
Vitamin K memban
membantu
tu sintesis
sintesis protom
protombin
bin dan berfung
berfungsi
si sebagai
sebagai zat
 pembekuan
 pembekuan darah.
darah.
f. Kegemu
Kegemukan,
kan, obat-o
obat-obat
batan,
an, meroko
merokok,
k, dan stres, memeng
memengaruh
aruhii proses
proses
 penyembuha
 penyembuhan
n luka. Orang yang terlalu gemuk,
gemuk, banyak mengonsums
mengonsumsii
obat
obat-o
-ob
batan
atan,, mero
erokok
kok, atau
atau stre
stress
ss,, akan
akan meng
mengal
alam
amii pro
proses
 penyembuha
 penyembuhan
n luka yang lebih
lebih lama.
lama.

5. Masalah yang Terjadi Pada Luka

Menurut Aziz Alimul (2008) beberapa masalah yang dapat terjadi dalam
 proses
 proses penyembuha
penyembuhan
n luka adalah :
a. Pend
Pendara
araha
han,
n, ditan
ditandai
dai deng
dengan
an adan
adanya
ya pend
pendara
araha
han
n diser
disertai
tai peru
peruba
bahan
han
tand
tandaa vital
ital sepe
sepert
rtii kena
kenaik
ikan
an deny
denyut
ut nadi
nadi,, kena
kenaik
ikan
an pern
pernap
apas
asan
an,,
 penurunan
 penurunan tekanan darah, melemahnya
melemahnya kondisi
kondisi tubuh,
tubuh, kehausan,
kehausan, serta
keadaan kulit yang dingin dan lembab.
 b. Infeksi,
Infeksi, terjadi bila terdapat
terdapat tanda-tanda
tanda-tanda seperti
seperti kulit
kulit kemerahan,
kemerahan, demem
demem
atau panas,
panas, rasa nyeri dan timbul
timbul bengka
bengkak,
k, jaringa
jaringan
n di sekitar
sekitar luka
luka
meneras, serta adanya kenaikan leukosit.
c. Dehis
Dehisce
cene
ne,, meru
merupak
pakan
an peca
pecahn
hnya
ya luka
luka seba
sebagi
gian
an atau
atau selu
seluruh
ruhnya
nya yang
yang
dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan
nutrisi, terjadi trauma, dan lain-lain. Sering ditandai dengan kenaikan
suhu tubuh ( demam ), takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka.
d. Evicera
Eviceration
tion,, yaitu menonj
menonjoln
olnya
ya organ
organ tubuh bagian
bagian dalam
dalam ke arah luar 
melalui luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan
 baik atau
atau akibat proses
proses penyembuha
penyembuhan
n yang lambat.

II. RENCANA KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Dalam memberi asuhan keperawatan kepada pasien yang mengalami
luka, perawat harus siap dihadapkan dengan kondisi luka dengan berbagai
 keadaan
keadaan dan variasi
variasinya
nya.. Luka
Luka dapat
dapat terjadi
terjadi sejak
sejak pasien
pasien belum
belum masuk 
masuk 
keruma
kerumah
h sakit
sakit atau justru pasien
pasien sudah
sudah berada
berada di rumah
rumah sakit.
sakit. Apapun
Apapun
kondis
kondisi,
i, penyeb
penyebab
ab dan variasi
variasi luka
luka yang
yang ada, perawat
perawat harus
harus melaku
melakukan
kan
 pendekatan
 pendekatan dalam melakukan
melakukan pengkajian
pengkajian sampai evaluasi
evaluasi penyembuhan
penyembuhan
luka
luka siste
sistema
matik
tik.. Peraw
Perawat
at haru
haruss juga
juga mamp
mampu
u menu
menunju
njukk
kkan
an kepe
kepeka
kaan
an
terhada
terhadap
p respon
respon nyeri
nyeri dan tingkat
tingkat tolerans
toleransii pasien
pasien selama
selama pengka
pengkajian
jian..
Standa
Standart
rt Precaut
Precaution
ionss harus
harus ditaati
ditaati selama
selama melaku
melakukan
kan pengkaj
pengkajian
ian luka.
luka.
Berikut ini adalah kriteria dasar pengkajian luka menurut DeLaune dan
Ladner (2002).
1. Data Su
Sub
bjekt
jektif 
if 
A. Biod
iodata
ata
1. Identi
Identitas
tas pas
pasien
ien
 Nama :
Umur :
Suku bangsa :
Agama :
BB dan TB :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
 No. Register
Register :
2. Identitas Penanggung Jawab
 Nama :
Umur :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
Riwayat
Riwayat kesehata
kesehatan
n perlu
perlu dikaji
dikaji untuk
untuk mengeta
mengetahui
hui kemung
kemungkina
kinan
n
adan
adanya
ya peny
penyak
akit
it tert
terten
entu
tu yang
ang dapa
dapatt mempe
empeng
ngar
aru
uhi pro
proses
ses
  penyembuha
 penyembuhan
n luka, misalnya
misalnya penyakit
penyakit kardiovaskul
kardiovaskuler,
er, diabetes,
diabetes, gagal
gagal
ginjal, immunosuppresi, gastrointestinal, trauma infeksi,dsb.
Selain itu pengkajian mengenai kronologi terjadinya luka misalnya
sejak
sejak kapan,
kapan, bagaima
bagaimana
na kejadian
kejadiannya
nya,, ukura
ukuran
n awal
awal kejadia
kejadianny
nnyaa dan
 berbagai
 berbagai gejala yang dirasakan.
dirasakan. Pengkajian
Pengkajian riwayat luka juga
juga mencakup
faktor-faktor yang dapat memperberat atau mempercepat proses luka
serta mendokumentasikannya secara lengkap.
a. Kronis : -Lama luka
-Bagaimana pengobatannya
-Penyakit yang menyertai
 b. Akut
Akut : -Lama luka
luka
-Adanya benda asing yang masuk 

2. Data Objektif 
A. Pemeriksaan Fisik 
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja
teta
tetapi
pi juga
juga terh
terhad
adap
ap kond
kondis
isii fisi
fisik
k seca
secara
ra umum
umum.. ( Stot
Stotts
ts dan
dan
Cavanaugh, 1991 ), berarti kaji juga tanta-tanda vital pasien karena
menurut (Aziz Alimul, 2008) adanya pendarahan disertai perubahan
tanda
tanda vital
vital sepert
sepertii kenaika
kenaikan
n denyut
denyut nadi,
nadi, kenaika
kenaikan
n pernapas
pernapasan,
an,
 penurunan
 penurunan tekanan
tekanan darah.
darah.
Meng
Mengide
identi
ntifik
fikas
asik
ikan
an kead
keadaan
aan fisik
fisik luka
luka dalam
dalam tiga
tiga kateg
kategor
orii
utama, yaitu :
a. Vasculer
Vasculer ulcers, yaitu
yaitu dengan
dengan mengevaluas
mengevaluasii kulit, kuku,
kuku, rambut,
rambut,
warna, capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan
hemosiderin.
 b. Arterial ulcers, ditandai
ditandai dengan
dengan adanya kelemahan
kelemahan atau
hila
hilang
ngny
nyaa deny
denyut
ut nadi
nadi,, kulit
kulit,, dan
dan hilan
hilangn
gnya
ya rambu
rambutt pada
pada
ekstremitas.
c. Neurop
Neuropathic
athic ulcers
ulcers dengan
dengan menggun
menggunakan
akan Wagner
Wagner scale seperti
seperti
 pada pengka
pengkajian
jian luka
luka tekan ( pressure
pressure ulcer ).
 Menge
ngenai
nai pengk
ngkajia
jian luka melipu
iputi cara
ara mengkaji
aji,
mendokume
mendokumentasikan
ntasikan lokasi dan gambaran
gambaran luka serta area disekitar 
disekitar 
luka.
a. Loka
Lokasi
si
Peng
Pengka
kajia
jian
n diawa
diawali
li deng
dengan
an meng
mengam
amati
ati loka
lokasi
si misa
misalk
lkan
an
terdapat sepuluh jahitan diarea keadran kanan bawah.
 b. Ukuran
Ukuran
Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki
dan lebar sejajar dengan potongan horizontal badan.
c. Gambara
Gambaran
n umum
umum luka
luka
Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna,
 bau, cairan yang keluar, dari luka serta gambaran
gambaran area
sekitar
sekitarnya.
nya. Lakuka
Lakukan
n inspek
inspeksi
si dan palpas
palpasii khusu
khususny
snyaa daerah
daerah
sekitar luka.
1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka
-Adanya perdarahan
-Pinggiran luka terikat/melekat bersama
-Adany
-Adanyaa gejala
gejala inflamas
inflamasii ( rubor,
rubor, kolor,
kolor, dolor,
dolor,
tumor, functiolesa)
-Kedalaman luka
-Luas luka
-Tempat luka
-Produksi cairan
-Bau dan warna cairan

2. Palpa
alpasi
si : -Ked
-Kedal
alam
aman
an luka
luka
-Nyeri
-Pembengkakan
d. Nyer
Nyerii
 Pengk
Pengkajia
ajian
n dan dokum
dokument
entasi
asi nyeri
nyeri daerah
daerah luka
luka meliput
meliputii
intensitas nyeri dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan
 perubahan
 perubahan yang
yang ada pada
pada luka.
luka. Luka
Luka incisi post
post operasi
operasi biasanya
biasanya
masih dirasakan sampai hari ke tiga.
e. Data
Data Laborat
Laboratoriu
orium
m
Peme
Pemeri
riks
ksaa
aan
n kultur
ltur drai
draina
nasse luka
luka dik
dikerja
erjaka
kan
n untu
ntuk 
menent
menentuka
ukan
n apakah
apakah luka
luka mengal
mengalami
ami infeksi
infeksi atau tidak
tidak serta
serta
untuk mengetahui organisme penyebab infeksinya. Infeksi dapat
diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit. Penurunan
leukosit mengindikasikan resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan
albu
album
min dilak
ilaku
ukan
kan untu
ntuk mene
menent
ntuk
ukan
an perk
perkem
emba
bang
ngan
an
 penyembuh
 penyembuhan
an luka.
luka.
Pemeriksaan laboraturium :
1. Hb
2. Produksi cairan luka
3. Leukosit
4. Koagulasi
5. Protein dan glukosa

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan pada pasien yang mengalami luka difokuskan
 pada upaya
upaya pencegahan
pencegahan terjadinya
terjadinya komplikasi
komplikasi dan peningkatan
peningkatan proses
proses
 penyembuha
 penyembuhan.
n.

Berikut ini contoh diagnosis keperawatan menurut NANDA :

No S P E
1 -Melaporkan rasa sakit (  Nyeri akut(
akut( pasopersi
pasopersi -gg/ luka pada kulit/
skala nyeri) intervensi bedah)  jaringan/integr
 jaringan/integritas
itas otot
-Perubahan tonus otot. dan trauma
Wajah menunjukan musculosketal
rasa sakit -Adanya selang/saluran
-Pemfokuskan diri
-Distraktif/perilaku
 protektif 
 protektif 
2 Resiko tinggi terhadap -Kulit yang rusak.
infeksi Trauma jaringan
 _  -Prosed
-Prosedur
ur invasi
invasive,z
ve,zat
at
 pathogen/kont
 pathogen/kontaminan
aminan

3 -gg. Pa
Pada pe
permukaan/ Kerusakan Integritas -Intrupsi mekanis pada
lapisan kulit, jaringan kulit /jaringan kulit/jaringan

4 Resiko tinggi terhadap -Kelemahan

kerusakan integritas kulit umum,penurunan
mobilitas, perubahan
massa kulit dan otot
 _  yang dihubungkan
dengan umur, deficit
sensori-motor.
-Perubahan
sirkulasi/edema/nutrisi
sedikit
-inkontinensia
-masalah perawatan diri
5 -Takut pe
penolakan/ Gangguan Harga Diri -Faktor biofisikal:
reaksi orang lain dan Perubahan Kehilangan bagian
-Perasaan negative oleh Penampilan Peran tubuh/ Amputasi
tubuh
-Fokus pada fungsi/
 penampilan
 penampilan masa
masa lalu
-Perasaan tidak 
 berdaya/
 berdaya/ putus asa
-Fokus pada kehilangan
 bagian tubuh,
tubuh, tidak 
melihat/menyentuh
tubuh

6 Perta
rtanyaan/ permintaan Kurang pengetahuan -Kurangnya
informasi tentang kondisi/ situasi.  pemajanan/men
 pemajanan/mengingat
gingat,,
-Pernya
-Pernyataan
taan kesalah
kesalahan
an Prognosis, kebutuhan kesalahan interpretasi
konsep  pengobatan
 pengobatan (pasca
(pasca informasi
-Instruksi lanjutan yang operasi-intervensi bedah) -Tidak mengenal
tidak akurat/ sumber informasi
 perkembanga
 perkembangan
n -Keterbatasan kognitif 
komplikasi yang tidak 
dapat dicegah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN KRITERIA HASIL

Ketika merumuskan kriteria hasil, maka kita perlu mendasarkan pada
kondisi
kondisi kebutuhan
kebutuhan pasien yang bersifat individual.
individual. Perubahan pelayanan
keseha
kesehatan
tan telah
telah memung
memungkin
kinan
an pemula
pemulanga
ngan
n pasien
pasien lebih
lebih awal
awal sehingg
sehinggaa
 pasien harus mampu menindak
menindak lanjuti tindakan perawatannya
perawatannya dirumah.
dirumah.
Secara umum tujuan perawatan pasien yang mengalami luka difokuskan
 pada upaya peningkatan
peningkatan proses penyembuh
penyembuhan
an luka, pencegahan infeksi
infeksi dan
 pendidikan
 pendidikan pada
pada pasien
pasien tentang upaya-upaya
upaya-upaya tersebut.
tersebut.
 1. a. Tujuan: Setelah
Setelah dilaku
dilakukan
kan tindakan
tindakan 2x24
2x24 jam diharap
diharapkan
kan nyeri
nyeri
 berkurang
 berkurang
b. Kriteria hasil dagnosa 1 :
1. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol, berkurang atau
hilang.
2. Tampak santai.
3. Dapat beristirahat/tidur dan beraktifitas sesuai kemampuan.
c. Intervensi Diagnosa 1
Mandiri
Intervensi Rasionalisasi
Relaksasi, misal : napas dalam, Lepaskan tegangan emosional dan otot.
 bimbingan
 bimbingan imajinasi,
imajinasi, visualis
visualisasi
asi tingkatkan kontrol perasaan bisa
meningkatkan kemampuan koping.
Beri perawatan oral reguler Mengurangi ketidaknyamanan membran
mukosa yang kering akibat anestesi
Observasi efek analgesik Respirasi mungkin menurun dan
menimbulkan efek sinergistik 

Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Analgesik IM Segera mencapai pusat rasa sakit, efektif  
dengan dosis kecil. IM butuh waktu
lama dan tergantung tingkat absorpsi.
Analg
nalges
esik
ik diko
dikont
ntro
roll pas
pasie
ien
n (AD
(ADP
P) Sang
angat efek
efekti
tiff unt
untuk
uk pasc
pascao
aope
pers
rsi,
i, dosis
osis
kecil, instruksi harus detil dan dipantau
ketat
Anes
Aneste
tesi
si loca
local,
l, misa
misall : blok
blok epid
epidur
ural
al Mung
Mungkikin
n dii
diinj
njek
eksi
sika
kan
n ke loka
lokasi
si oper
opersi
si
yang tetap terlindung pada pascaoperasi
yang segera untuk mencegah rasa sakit

2. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan tidak terjadi

infeksi pada luka.
 b. Kriteria hasil diagnosa 2
1. Menunjukkan penyembuhan luka
2. Bebas dari sekresi purulen/drainase
3. Bebas dari eritema dan afrebis
c. Intervensi Diagnosa 2

Mandiri
Intervensi Resionalisasi
Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai Isolasi luka/linen dan cuci tangan
indikasi dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
 pembatasan
 pembatasan pengun
pengunjung
jung mengu
mengurangi
rangi
resiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontiminasi silang
aktifitas walaupun menggunakan sarung
tangan steril
Batasi penggunaan alat invasive jika Mengurangi jumlah tempat kembang
mungkin mikroorganisme
Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap hari, Mencatat tanda inflamasi/infeksi, dapat
 beri perhatian
perhatian utama
utama pada
pada jalur  memberikan gejala masukan porta, tipe
hiparalimintasi infeksi, identifikasi awal, catatan: NGT
dengan nutrien tinggi mendukung
 pertumbuhan
 pertumbuhan bakteri
Gunakan teknik steril pada penggantian Mencegah masuknya bakteri,
 balutan/penhis
 balutan/penhisapan/be
apan/beriakn
riakn lokasi
lokasi nosokomial
 perawatan,
 perawatan, misal
misal jalur invasive,
invasive, kateter 
kateter 
urinaris
Gunakan sarung tangan/pakaian steril Mencegah penyebaran infeksi silang
 pada merawat
merawat luka
luka yang
yang terbuka,
terbuka,
antisipasi dari kontak langsung dengan
sekresi/ekresi
Buang balutan/bahan kotor dalam Mengurangi kontaminasi/area kotor 
kantung ganda membatasi penyebaran infeksi
Pantau kecenderungan suhu Demam (38,50C-400C) adalah efek 
  pelepasan
 pelepasan pirogen.
pirogen. Hipotermia (<360C)
Hipotermia
merefleksikan syok/penurunan perfusi
 jaringan
 jaringan
Amati adanya mengigil dan diaforesis Mengigil mendahului memuncaknya
suhu pada adanya infeksi umum
Memantau kegagalan dan penyimpangan Menunjukkan tepat atau tidaknya terapi
selama terapi yang diberikan

Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Dapat
Dapatka
kan
n spes
spesim
imen
en dara
darah
h cairan
cairan luka
luka Iden
Identif
tifika
ikasi
si terha
terhada
dap
p porta
portall entri
entri dan
dan
mikroorganisme, penting dalam
 pengobatan
 pengobatan
Berikan
Berikan obat
obat antiin
antiinfeks
feksii sesuai
sesuai pentu
pentujuk
juk Dapat
Dapat membas
membasmi
mi bakter
bakteri/me
i/membe
mberi
ri imun
imun
sementara untuk mengulangi infeksi
Bantu dengan/siapkan insisi dan Memberikan kemudahan untuk 
drainase luka, irigasi, penggunaan sabun memindahkan material purulen/jaringan
hangat/lembab sesuai indikasi nekrotik 

3. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam integritas kulit

membaik.
b. Kriteria hasil diagnosa 3:
1. Mencapai penyembuhan luka
2. Tidak terjadi komplikasi

c. Intervensi Diagnosa 3
Mandiri
Intervensi Rasionalisasi
Periksa tegangan balutan, beri perekat Dapat mengganggu/membendung
 pada pusat
pusat insisi
insisi menuju
menuju ke tepi luar 
luar  sirkulasi pada luka bagian distal dari
dari balutan luka, hindari dari menutup extreitas
seluruh extremitas
Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya kegagalan proses
karateristik cairan dan integritas  penyembuhan
 penyembuhan luka dan
dan komplikas
komplikasii untuk 
untuk 
 mencegah kondisi yang, lebih buruk 
Kaji
Kaji jumlah
jumlah dan
dan karateri
karateritik
tik cairan
cairan luka
luka Menuru
Menurunny
nnyaa cairan
cairan erarti
erarti terjad
terjadii evolus
evolusii
 penyembuhan,
 penyembuhan, menigkatnya
menigkatnya cairan dan
dan
adanya eksudat menunjukkan komplikasi
Berikan kantong penampung cairan Menurunkan resiko infeksi dan
 pada drain/insi
drain/insisi
si yang mengalami
mengalami kecelakaan secara kimiawi pada jaringan
 pengeluaran
 pengeluaran cairan
cairan dan kulit
Tinggikan daerah yang dioperasi Meningkatkan pengembalian aliran vena
sesuai kebutuhan dan menurunkan pembentukan vena.
Catatan: meninggikan daerah yang
insufiensi pada vena menyebabkan
kerusakan
Tekanan areal atau daerah insisi Meminimalkan resiko ruptur/dehinsens
abdominal saat batak/bersin dengan
 bantal
Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh Mencegah kontaminasi luka
daerah luka
Biarkan terjadi kontak udara dan luka Membantu mengeringkan luka, pemberian
atau dengan kain kasa tipis/batalan cahaya mungkin perlu untuk mencegah
telfa iritasi jika luka bergesekan dengan linen
Bersihkan luka dengan hydrogen Menurunkan kontaminasi dan
 peroksida/air
 peroksida/air mengalir
mengalir dan sabun
sabun lunak 
lunak  membersihkan kulit
setelah insisi tertutup

Kolaborasi
Intervensi Rasionalisme
Gunakan korset pada daerah luka jika Memberi pergencangan tambahan pada
 perlu insisi beresiko tinggi (pada pasien
obesitas)
Beri
Berika
kan
n es
es pad
padaa dae
daera
rah
h luk
lukaa jik
jikaa per
perlu
lu Menc
Mencegegah
ah edem
edemaa
Irigrasi luka, dendan debrideman sesuai Membuang jaringan mati/eksidat
kebutuhan
 4. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan pasien tidak 
mengalami dikubitus
b. Kriteria hasil diagnosa 4 :
1. Mempertahankan kondisi kulit
2. Mencegah kerusakan kulit
3. Kesembuhan meningkat

c. Intervensi Diagnosa 4
Mandiri
Intervensi Rasinalisai
Antisipasi pada pasien yang memiliki Pasien kurus, kegemukan, lansia atau
resiko kerusakan kulit kelemahan beresiko mengalami
kerusakan kulit
Kaji
Kaji status
status nutrisi
nutrisi dan
dan lakukan
lakukan perba
perbaikan
ikan Keseim
Keseimbang
bangan
an nutris
nutrisii penting
penting jika
jika
terjadi kekeringan kulit
Ubah posisi sering (10 menit setiap jam) Meningkatkan sirkulasi, tonus otot,
di tempat tidur atau kursi dengan rentang gerakan tulamg dan sendi
gerak 
Masase lembut pada oenonjolan tulang Meningkatkan sirkululasi jaringan,
dengan krim/losion meningkatkan tonus vaskuler dan
mengurangi edema
Pertahankan sprei dan selimut kering, Menghindari friski/abrasi kulit
 bersih bebas
bebas dari
dari kerutan
kerutan dan benda lain
yang mengiritasi
Gunakan pelindung lutut, bantalan busa, Mengurangi resiko abrasi kulit dan
kulit domba saat ditempat tidur maupun  penekanan
 penekanan kulit
kulit
kursi
Awasi pemejanan berlebih, suhu tinggi Mencegah trauma jaringan
dan rendah
Periksa permukaan kulit/lekukan Kerusakan mudah terjadi pada daerah
terutama yang menggunakan pembalut nekrotik dan resiko terinfeksi
Rawat derah kemerahan/iritasi ketika Perawatan rutin penting untuk 
kerusakan kulit terjadi mencegah dekubitus
Observasi adanya dikubitus, obat sesuai Intervensi dini dapat mencegah
  protocol
 protocol kerusakan
kerusakan lebih
lebih parah

Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Beri tempat tidur air, bantalan kursi, Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah tekanannya dengan mengurangi tekanan
Pantau Hb/Ht dan gula darah Anemia, gula darah tinggi adalah factor 
yang mempengaruhi kerusakan hati
Beri
Beri tamba
tamban
n zat besi
besi dan
dan vita
vitamai
main
nC Memb
Membanantu
tu penye
penyemb
mbuh
uhan
an/re
/rege
gener
neras
asii
selular 

5. a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan harga diri

 pasien membaik.
membaik.
b. Kriteria hasil diagnosa 5:
1. Mulai menunjukkan adaptasi dan menerima kenyataan diri saat ini.
2. Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang
akurat tanpa perasaan harga diri negatif.
3. Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru/ perubahan peran

c. Diagnosa 5
Mandiri
Intervesi Rasionalisasi
Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien Pasien yang menganggap amputasi
dan pandangan terhadap amputasi. sebagai rekontruksi akan menerima lebih
cepat.
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan Ekspresi emosi membantu pasien mulai
negatif, dan kehilangan bagian tubuh. kenyataan dan realita hidup dengan cacat
fisik.
Beri penguatan informasi pasca operasi Memberi kesempatan untuk menanyakan
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe dan mengasimilasi informasi dan mulai
 prostase
 prostase bila tepat,
tepat, harapan
harapan tindakan
tindakan menerima perubahan gambaran diri dan
 pasca operasi,
operasi, kontrol
kontrol nyeri dan
dan fungsi, yang dapat membantu
rehabilitasi.  penyembuha
 penyembuhan.
n.
Diskusikan persepsi pasien tentang Membantu mengartikan dan
 perubahannya
 perubahannya dengan
dengan pola/
pola/ peran fungsi
fungsi memecahkan masalah sehubungan pola
yang biasanya. hidupnya dulu.
Dorong partisipasi dalam aktivitas Meningkatkan kemandirian dan
sehari-hari. meningkatkan harga diri.
Perhatikan perilaku, menarik diri, Mengidentifikasi tahap berduka untuk 
 pernyataan
 pernyataan negatif
negatif terhadap
terhadap diri, terus acuan untuk intervensi lanjutan.
melihat perubahan nyata.

Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Diskusikan adanya berbagai sumber, Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,
contoh : konseling psikiantrik, terapi  pengoptimala
 pengoptimalan,
n, dan rehabilit
rehabilitasi.
asi.
kejuruan.

6. a. Tujuan : Setel
Setelah
ah dilak
dilakuk
ukan
an tinda
tindaka
kan
n 2x24
2x24 jam
jam dihar
diharap
apka
kan
n
 pengetahuan
 pengetahuan tentang kebutuhan
kebutuhan pasien pasca operasi
operasi
dapat terpenuhi.
b. Kriteria hasil diagnose 6:
1. Menuturkan
Menuturkan pemahaman
pemahaman kondis
kondisi,
i, efek prosedur
prosedur dan pengobatan.
pengobatan.
2. Deng
engan tepa
tepatt menu
menunj
nju
ukkan
kan pros
proseedur
dur yang
yang diper
iperlu
luka
kan
n dan
menjelaskan alasan tindakan.
3. Memu
Memulai
lai peru
peruba
baha
han
n gaya
gaya yang
yang dipe
diperlu
rlukan
kan dan
dan ikut
ikut serta
serta dalam
dalam
 program
 program perawatan.
perawatan.
c. Intervensi Diagnosa 6
Mandiri
Intervensi Rasionalisasi
Tinjau ulang pembedahan/ prosedur  Agar pasien dapat membuat pilihan.
yang dilakukan dan harapan masa
datang.
Tinjau ulang dan minta pasien/ orang Meningkatkan kompetensi diri dan
terdekat untuk menunjukkan perawatan meningkatkan kemandirian.
luka/ balutan jika diindikasikan.
Tinjau ulang penghindaran faktor-faktor  Mengurangi potensial infeksi.
resiko, missal : pemajanan pada
lingkungan dan orang lain.
Diskusikan terapi obat, meliputi resep Mengurangi resiko reaksi merugikan.
dan analgesik yang dijual bebas.
Rekomendasikan rencana/ latihan Mengembalikan fungsi normal dan
 progresif.
 progresif. meningkatkan perasaan sehat.
Jadw
Jadwal
alka
kan
n per
perio
iode
de isti
istira
raha
hatt ade
adeku
kuat
at.. Mence
encega
gah
h kep
kepen
enat
atan
anda
dan
n men
meng gumpu
umpulk
lkan
an
energi untuk kesembuhan.
Beri pengertian diet nutrisi dan cairan Untuk regenerasi/ penyembuhan
adekuat.  jaringan,
 jaringan, mengurang
mengurangii perfusi
perfusi jaringan,
jaringan,
dan meningkatkan fungsi organ.
Tekankan pentingnya kunjungan Untuk memantau perkembangan
lanjutan.  penyembuh
 penyembuhan
an dan evaluasi
evaluasi keefektifan
keefektifan
regimen.
Libatkan orang terdekat dalam Memberi sumber info tambahan.
 pengajaran,
 pengajaran, menyediak
menyediakan
an intruksi
intruksi
tertulis/ materi pengajaran.
Identifikasi sumber info lain, seperti Mendukung penyembuhan pasien,
layanan perawatan dirumah, kunjungan memberi evaluasi tambahan pada
 perawat,
 perawat, terapi diluar,
diluar, nomor
nomor telepon
telepon kebutuhan kebutuhan yang sedang
untuk saling berhubungan dan bertanya.  berjalan/
 berjalan/ perhatian
perhatian baru.

D. IMPLEMENTASI
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan luka
serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada dipelayanan
 emergency
emergency untuk mempertahankan
mempertahankan homeostasis
homeostasis dan membersihkan
membersihkan serta
membalut.

1. Tindak
Tindakan
an Kepe
Keperawa
rawatan
tan dirua
diruang
ng Emer
Emergen
gency
cy
Tindakan diawali dengan pengkajian jenis dan beratnya luka serta
 pengaruhnya
 pengaruhnya terhadap
terhadap fungsi
fungsi umum
umum pasien. Jika ditemukan
ditemukan adanya
adanya
 perdarahan,
 perdarahan, maka tindakan pertolongan
pertolongan harus dilakukan
dilakukan secara steril.
Standart Precautions harus dijaga selama perawatan luka. Disamping
itu pengu
pengukur
kuran
an tanda-ta
tanda-tanda
nda vital
vital harus
harus dilakuk
dilakukan
an secara
secara rutin
rutin dan
apabila
apabila ditemu
ditemukan
kan adanya
adanya peruba
perubahan
han yang signifi
signifikan
kan maka
maka harus
harus
segala dilaporkan ke dokter.
Apabila
Apabila ditemuk
ditemukan
an adanya
adanya dehisce
dehiscence
nce atau eviscer
evisceratio
ation
n maka
maka
anjurkan pasien untuk tetap tenang agar tidak menimbulakn tekanan
yang menyebabkan luka lebih buruk. Luka harus segera ditutup dengan
kasa
kasa yang
yang suda
sudah
h dibas
dibasah
ahii norm
normal
al salin
salinee steril
steril untu
untuk
k mence
mencega
gah
h
kontaminasi sebelum dilakukan tindakan lanjut dan pasien dipersiapkan
untuk menjalani pembedahan untuk memperbaiki luka tersebut.

2. Memb
Member
ersi
sihk
hkan
an Luka
Luka
Tujuan
Tujuan member
membersihk
sihkan
an luka
luka adalah
adalah untuk
untuk menga
mengangk
ngkat
at kotoran
kotoran
(debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal
mungki
mungkin
n untuk
untuk mendap
mendapatka
atkan
n pertum
pertumbuh
buhan
an jaringa
jaringan
n yang sesehat
sesehat
mungkin.
mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihka
membersihkan
n luka pada umumnya
telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan ketentuan yang telah
dibuat oleh rumah sakit. Pada umumnya cairan yang direkomendasikan
untuk membersihkan luka bersih adalah normal saline atau lactated
ringers
ringers.. Penggu
Penggunaan
naan antisep
antiseptik
tik untuk
untuk member
membersihk
sihkan
an luka
luka terbuka
terbuka
masih menjadi perdebatan berkaitan dengan dampak yang ditimbulkan
terh
terhad
adap
ap sel
sel dara
darah
h put
putih dan
dan fio
fiobrib
bribla
last
st.. Bany
Banyak
ak pene
peneli
liti
tian
an
menunjukkan bahwa larutan yang sering digunakan adalah povidone
 iodine 10 %, hidrogen peroxide 3% sodium hypochlorite ( Dakin’s
Solution ), acetic acid sangat efektif membunuih bakteri namun pada
saat bersamaan dapat merusak fibroblasts dan jaringan granuler yang
sehat .
Prinsip utama yang harus dipegang ketika melakukan perawatan
luka adalah sebagai berikut :
a. Selalu me
menggunakan St
Standard Pr
Precautions.
 b. Ketika mengusap
mengusap atau menghapus
menghapus jaringan untuik membersihka
membersihkan
n
luka dengan kasa lakukan dari area yang lebih bersih ke area kotor.
Gant
Gantii kasa
kasa seti
setiap
ap kali
kali usap
sap keti
ketika
ka akan
akan meng
mengul
ulan
angi
gi usap
usapan
an
 berikutnya.
 berikutnya.
c. Ketika
Ketika melaku
melakukan
kan irigasi
irigasi luka,
luka, hangat
hangatkan
kan terlebih
terlebih dahulu
dahuluii larutan
larutan
yang
yang akan
akan diguna
digunakan
kan sesuai
sesuai tempera
temperatur
tur badan.
badan. Pastika
Pastikan
n larutan
larutan
mengalir dari area yang lebih bersih ke area yang lebih kotor atu
terkontaminasi.

E. EVALUASI
Setel
Setelah
ah dilak
dilakuk
ukan
an tind
tindaka
akan
n kepe
keperaw
rawata
atan
n maka
maka peraw
perawat
at perlu
perlu
melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan. Pada
umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika difokuskan pada
 penyembuha
 penyembuhan
n luka, pencegahan
pencegahan infeksi,
infeksi, dan pendidikan
pendidikan pasien. Apabila
tuju
tujuan
an tidak
tidak tercap
tercapai
ai maka
maka peraw
perawat
at perlu
perlu meng
mengev
evalu
aluas
asii lagi
lagi renca
rencana
na
tindakan
tindakan dan strateg
strategii yang
yang telah
telah dilakuk
dilakukan
an serta
serta melaku
melakukan
kan perbaik
perbaikan
an
rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim, Kulit 
Anonim, Kulit , http://id.wikipedia.org/wiki/
http://id.wikipedia.org/wiki/,, diakses 11 Mei 2010

Delaune dan Ladner, 2002, Dasar-Dasar Keperawatan/ Fundamental Of Nursing

Standards an Practice, Edisi 2, Thomson Learning.

Doenges, Marilynn E.1993. Rencana

E.1993.  Rencana Asuhan
Asuhan Keperawatan
Keperawatan.. Jakarta : EGC

Hidayat
Hidayat,, Aziz.
Aziz. Alimul
Alimul,, 2008,
2008,  Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
 Keperawatan
 Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Pearce,
Pearce, Evelin, 1999,  Anatomi
Evelin, 1999,  Anatomi dan Fisiologi
Fisiologi untuk Para Medis, Jakar
Jakarta
ta : PT
Gramedia

Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 27-36,
 NA. Scootts,
Scootts, CE Cavanaug
Cavanaugh.
h.

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004,  Buku Ajar Ilmu Bedah,

Bedah, Edisi
Edisi 2, Jakarta:
EGC

Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu

1987,  Ilmu Penyakit
Penyakit Kulit dan Kelamin
Kelamin,, Jakarta : FKUI