Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak Tujuan : -Bina hubungan saling percaya
efektif berhubungan dengan: Jalan nafas kembali efektif Anjurkan pasien untuk istirahat
-Infeksi, disfungsi setelah di lakukan tindakan dan nafas dalam
neuromuskular, hiperplasia keperawatan.........jam -Berikan posisi dengan ventilasi
dinding bronkus, alergi Kriteria Hasil: maksimal
jalan nafas, asma, trauma -Pasien dapat melakukan -Pastikan kebutuhan oral trakheal
-Obstruksi jalan nafas :
tindakan batuk efektif suctioning
spasme jalan nafas, sekresi
- Suara nafas bersih -Lakukan fisioterapi dada
tertahan, banyaknya
-Tidak ada cyanosis - monitoring vital sign
mukus, adanya jalan nafas
- Tidak ada tanda PCH - Auskulatasi suara nafas dan catat
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, -Tidak ada retraksi dada adanya nafas tambahan
adanya benda asing di jalan -saturasi O2 dalam batas -Atur Intake cairan
nafas. normal -Lakukan kolaburasi dalam
DS: pemberian terapi oksigen dan
- Dispneu inhalasi
DO: -Jelaskan pada pasien dan
- Penurunan suara nafas keluarga tentang penggunaan
- Orthopneu peralatan :O2, Suction, Inhalasi
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efektif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Pola Nafas tidak efektif Tujuan: Posisikan pasien untuk

berhubungan dengan : - Pola nafas kembali efektif memaksimalkan
Hiperventilasi Kriteria hasil: ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan - Tidak Cyanosis Auskultasi suara nafas, catat
- Perusakan/pelemahan - SpO2 dalam batas normal adanya
muskulo-skeletal - Atidak ada retraksi nafas suara tambahan
- Kelelahan otot pernafasan Monitor respirasi dan status O2
- Tidak ada PCH
-Imaturitas organ paru Bersihkan mulut, hidung dan
- S:
-Ekspansi paru tidak maksimal
- N: secret
DS:
- T: Trakea
- Dyspnea
- Nafas pendek Pertahankan jalan nafas yang
DO: paten
- Penurunan tekanan Observasi adanya tanda tanda
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran hipoventilasi
udara per menit Monitor adanya kecemasan
- Menggunakan otot
pasien
pernafasan tambahan
onitor vital sign
- Orthopnea
- Penurunan kapasitas vital Informasikan pada pasien dan
- Respirasi: < 11 24 x /mnt keluarga
Monitor pola nafas
Hipertermia Thermoregulasi Monitor suhu sesering
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan mungkin
- penyakit/ trauma keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi
- peningkatan selama..pasien
dan RR
metabolisme menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
- aktivitas yang Suhu tubuh dalam batas kesadaran
berlebih normal dengan kreiteria Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi hasil: Monitor intake dan output
DO/DS: Kolaburasi pemberian anti
Suhu 36
kenaikan suhu biotik bila di perlukan
37C
tubuh diatas rentang Selimuti pasien
normal Nadi dan Berikan cairan intravena
serangan atau RR dalam rentang Kompres pasien pada lipat
paha dan
konvulsi (kejang) normal
aksila
kulit kemerahan Tidak ada Tingkatkan sirkulasi udara
pertambahan RR perubahan warna kulit Tingkatkan intake cairan dan
takikardi dan tidak ada pusing,
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
Kulit teraba
RR
Monitoring produksi urin.
Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran
mukosa)

Defisit Volume Cairan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan

Berhubungan dengan: Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume cairan Monitor status hidrasi (
secara aktif Nutritional Status : Food kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
DS : keperawatan selama.. diperlukan
- Haus defisit volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai
DO: teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt
- Penurunan turgor hasil: osmolalitas urin, albumin, total
kulit/lidah Mempertahankan urine protein )
- Membran mukosa/kulit
output sesuai dengan Monitor vital sign setiap 15menit
kering
- Peningkatan denyut nadi, usia dan BB, BJ urine 1
penurunan tekanan darah, normal, jam
penurunan Tekanan darah, nadi, Kolaborasi pemberian cairan IV
volume/tekanan nadi Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas
- Pengisian vena menurun
normal Berikan cairan oral
- Perubahan status mental sesuai output (50 100cc/jam)
- Konsentrasi urine Tidak ada tanda tanda
Dorong keluarga untuk
meningkat dehidrasi, Elastisitas membantu
- Temperatur tubuh turgor kulit baik, pasien makan
meningkat membran mukosa Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan berat badan lembab, tidak ada rasa cairan
secara tiba-tiba haus yang berlebihan berlebih muncul meburuk
- Penurunan urine output Orientasi terhadap Atur kemungkinan tranfusi
- HMT meningkat
waktu dan tempat baik Persiapan untuk tranfusi
- Kelemahan
Jumlah dan Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
iramapernapasan dalam
setiap 8 jam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat

Risiko infeksi Tujuan: Pertahankan teknik aseptif

Berhubungan dengan - Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Invasif Tidak terdapat tanda - Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan tanda infeksi sesudah
peningkatan paparan tindakan keperawatan
Kriteria hasil :
lingkungan Gunakan baju, sarung tangan
- Malnutrisi Immune Status sebagai
- Peningkatan paparan Knowledge : Infection alat pelindung (lihat SPO
lingkungan patogen penggunaan APD)
control
- Imonusupresi Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan Risk control
dressing sesuai
sekunder (penurunan Hb, Setelah dilakukan tindakan dengan SPO
Leukopenia, penekanan keperawatan selama Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) pasien tidak mengalami untuk
- Penyakit kronik infeksi dengan kriteria menurunkan infeksi kandung
- Imunosupresi hasil: kencing
- Malnutrisi Klien bebas dari tanda Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak
dan gejala infeksi Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit,
Menunjukkan Antibiotic dengan berkolaburasi
trauma jaringan, gangguan
dengan tim medik
peristaltik) kemampuan untuk

Kecemasan berhubungan
dengan
Krisis situasional, Stress,
perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
mencegah timbulnya Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi sistemik
Jumlah leukosit dalam dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal
Inspeksi kulit dan membran
Menunjukkan perilaku
mukosa
hidup sehat terhadap kemerahan, panas,
Status imun, drainase
gastrointestinal, Monitor adanya luka
genitourinaria dalam Dorong masukan cairan
batas normal Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
NOC : Anxiety Reduction (penurunan
- Kontrol kecemasan kecemasan)
- Koping Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan asuhan menenangkan
selama klien Nyatakan dengan jelas harapan
kecemasan teratasi dgn terhadap pelaku pasien
kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa
Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk
mengidentifikasi dan
memberikan
mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
cemas
Berikan informasi faktual
Mengidentifikasi,
mengenai
mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik
Libatkan keluarga untuk
untuk mengontol
mendampingi klien
cemas
Instruksikan pada pasien untuk
Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
normal Dengarkan dengan penuh
Postur tubuh, ekspresi perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi
menunjukkan yang
berkurangnya menimbulkan kecemasan
kecemasan Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi

Hipothermi berhubungan
dengan tingginya luas
permukaan tubuh Jaringan
lemak yang
tipis,thermoregulasi rendah
Suhu < 36,5
Cyanosis
Teraba dingin
Nafas cepat/ dan atau dangkal
Di sertai dengan penurunan
GDA
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, kurang
informasi , kurangknya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: Ketidak akuratan
mengikuti instruksi, Perilaku
tidak sesuai
Tujuan :
Suhu tubuh kembali normal
(36,50c-37,70c)
Kriteria Hasil:
- Suhu 36,5 0 C-37,50 C
- Tidak cyanosis
- Akral hangat
- Perfusi HKM
- N/RR dalam batas
normal
Tujuan : Peningkatan status
kognitif terkait proses yang di
jalani
- Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien
mampu menunjukkan
peningkatan pengatahuan
tentang penyakit, kondisi,
prognosis, program
pengobatan
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang di
jelaskan oleh petugas
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
-Bina hubungan saling percaya
- Jelaskan masalah yang di alami
pasien
- Berikan ekstra selimut
- Atur suhu lingkungan dalam
suhu kamar
- Lakukan monitoring suhu secara
berkala
- Jauhkan pasien dari kontak
langsung dengan pendingin
udara
- Lakukan kontak skin to skin bila
memungknkan
- Letakkan bayi di bawah
pemancar panas(Radiant
Warmer)
- Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan keluarga tentang
masalah yang
dihadapi
- Gambarkan secara
umum tentang
penyakit atau masalah
pasien
- Identifikasikan
kemungkinan
penyebab dengan
cara yang tepat
- Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat dan di
indikasikan