FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS UNIT RAWAT JALAN

A. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Diminta Keterangan
M DS TA TK
1. Mampu menerima pasien baru
2. Mampu menjelaskan fasilitas yang
ada
3. Mampu mendengarkan keluhan
pasien
4. Mampu melakukan timbang badan
5. Mampu mencuci tangan
6. Mampu mengukur lingkar lengan ibu
7. Mampu mengukur tinggi badan
8. Mampu mengukur lingkar kepala
bayi
9. Mampu mempersiapkan instrumen
untuk tindakan papsmear
10. Mampu mempersiapkan instrumen
untuk tindakan pelepasan IUD
11. Mampu mengganti linen
12. Mampu mengukur suhu badan
melalui axila
13. Mampu mengukur tekanan darah
14. Menghitung denyut nadi/denyut
jantung
15. Mampu menghitung pernapasan
16. Mampu melakukan
pendokumentasian dengan baik dan
benar
17. Mampu menghidupkan alat USG
18. Mampu mematikan alat USG
19. Mampu mengkonfirmasi pasien yang
mau kontrol
20. Mampu mencuci alat
21. Mampu menyiapkan vaksin
22. Mampu menginventaris alat
instrumen
23. Mampu menginventaris habis pakai
24. Mampu mengantar bayi dari poli
anak untuk HER OP
25. Mampu mengantar pasien untuk
NST
26. Mampu mengidentifikasi pasien
27. Mampu menggunakan APD
 Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Diminta Keterangan
28. Mampu membuat kassa
29. Mampu memahami dan menjelaskan
general consent
30. Mampu menjelaskan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
31. Mampu menangani
kegawatdaruratan pasien
32. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara mandiri
PK I
33. Mampu menjadi instruktur senam
hamil
34. Mampu handling komplain pasien
dan dokter
35. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara mandiri
PK I dan PK II
36. Mampu membimbing PK I dan PK II
37. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara mandiri
PK I, PK II dan PK III

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
B. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi
Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Diminta Keterangan
M DS TA TK
1. Mampu melakukan RJPO
2. Mampu memberi terapi obat per IM
3. Mampu memberi terapi obat
suppositoria
4. Mampu melakukan nebulizer
5. Mampu membantu melakukan USG
Trans Vaginal
6. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I
7. Mampu melakukan papsmear
8. Mampu mendampingi dokter pada
saat tindakan di ruang poli
9. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I dan PK II
10. Mampu melakukan kolaborasi
dengan penunjang medic
11. Memberikan training bekerjasama
dengan diklat keperawatan
12. Memberikan training bekerjasama
dengan diklat rumah sakit
13. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I, PK II dan PK III

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi