FORMULIR PEMUTIHAN

RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS UNIT IGD

A. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

Disetujui Ditolak Keterangan

No. Asuhan Keperawatan Diminta
M DS TA TK
1. Mampu menerima pasien baru
2. Mampu menjelaskan fasilitas
yang ada
3. Mampu mendengarkan keluhan
pasien
4. Mampu memberikan label triage
5. Mampu mencuci tangan
6. Mampu menangani pasien
kegawatdaruratan
7. Mampu melakukan anamnesa
8. Mampu membebaskan jalan napas
dengan atau tanpa alat
9. Mampu melakukan vulva hygiene
10. Mampu melakukan intevensi
pencegahan pasien jatuh
11. Mampu melakukan clapping
vibrasi
12. Mampu menghitung balance
cairan
13. Mampu memasang dan melepas
masker
14. Mampu memasang dan melepas
sarung tangan steril
15. Mampu membuang dan mengukur
urine tampung
16. Mampu mengukur suhu badan
melalui axila, anus
17. Mampu mengukur tekanan darah
18. Menghitung denyut nadi/denyut
jantung
19. Mampu menghitung pernapasan
20. Mampu memposisikan semi
fowler
21. Mampu menjaga kebersihan
lingkungan pasien
22. Mampu membantu pasien
memilih posisi yang nyaman
23. Mampu memiringkan pasien
24. Mampu membuat kassa, depres
 Diminta Disetujui Ditolak Keterangan
No. Asuhan Keperawatan
M DS TA TK
25. Mampu merawat jenazah
26. Mampu menggunakan APD
27. Mampu menyiapkan pasien
pulang
28. Mampu melakukan konfirmasi
keadaan pasien ke dokter
29. Mampu mengatasi sumbatan jalan
napas
30. Mampu menginventaris alat
instrumen
31. Mampu menginventaris habis
pakai
32. Mampu mengganti alat tenun
33. Mampu merekam EKG
34. Mampu memindahkan pasien dari
tempat tidur ke kursi roda,
sebaliknya
35. Mampu memindahkan pasien dari
tempat tidur ke brancad,
sebaliknya
36. Mampu melakukan prosedur
transportable
37. Mampu mengidentifikasi pasien
38. Mampu melakukan
pendokumentasian dengan baik
dan benar
39. Mampu memahami dan
menjelaskan general consent
40. Mampu menjelaskan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga
41. Mampu mengecek kesadaran
dengan AVPU
42. Mampu menilai kesadaran dengan
GCS
43. Mampu menilai tanda-tanda
dehidrasi
44. Mampu menilai derajat luka bakar
45. Mampu menghentikan perdarahan
46. Mampu memindahkan pasien
menggunakan scrop streacher
47. Mampu menyiapkan alat untuk
tindakan insisi
48. Mampu melakukan penilaian
status neurologis
49. Mampu memfasilitasi dan
mengantar pasien untuk konsul ke
poli klinik
 Diminta Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Keterangan
50. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
mandiri PK I
51. Mampu melakukan triple
manuver (head tilt, chin lift dan
jaw trust)
52. Mampu handling komplain pasien
dan dokter
53. Mampu Serah terima pasien
dengan unit lain
54. Mampu mengantar pasien
pindah/rujuk ke rumah sakit lain
55. Mampu melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
56. Mampu melakukan pemantauan
hemodinamik (observasi pasien)
57. Mampu memberikan PKRS
58. Mampu memulangkan pasien
59. Mampu melakukan edukasi dan
informasi kepada pasien
60. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
mandiri PK I dan PK II
61. Mampu membimbing PK I dan
PK II
62. Mampu memberikan motivasi
spiritual
63. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
mandiri PK I, PK II dan PK III

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
B. Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi

Disetujui Ditolak Keterangan

No. Asuhan Keperawatan Diminta
M DS TA TK
1. Mampu melakukan RJPO
2. Mampu memberi terapi obat per IM
3. Mampu memberi terapi obat
suppositoria
4. Mampu memberi terapi obat oral
5. Mampu memberi terapi obat per IV
langsung
6. Mampu memberi terapi obat per IV
tidak langsung
7. Mampu memberi nutrisi parenteral
8. Mampu memberi terapi obat per IC
9. Mampu memberi terapi obat
sublingual
10. Mampu memberi terapi obat intra
vaginal
11. Mampu memberi oksigen dengan
nasal kanul
12. Mampu memberi oksigen dengan
simple masker
13. Mampu melakukan aff infus
14. Mampu menghitung tetesan infus
15. Mampu mengganti cairan infus
16. Mampu melakukan aff kateter
17. Mampu melakukan aff stopper
18. Mampu melakukan aff syringe
pump
19. Mampu mengambil sample darah
vena
20. Mampu memfasilitasi pasien untuk
pemeriksaan urine
21. Mampu melakukan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nasokomial
22. Mampu Pengelolaan pasien dengan
penyakit menular
23. Mampu melepas oksigen dengan
nasal kanal dan simple masker
24. Mampu menyiapkan obat oral
25. Mampu memasang obat/plester anti
nyeri
26. Mampu melepas kateter
27. Mampu memasang OPA
28. Mampu memasang NPA
29. Mampu memasang NGT
30. Mampu melepas OPA
31. Mampu melepas NPA
 Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Diminta Keterangan
M DS TA TK
32. Mampu melepas NGT
33. Mampu melalukan pembidaian
34. Mampu memberikan oksigen
dengan ambu bag
35. Mampu mampu memberikan
oksigen dengan jackson rest
36. Mampu
37. Mampu memfasilitasi dan
mengantar pasien untuk tindakan
radiologi
38. Mampu memasang color brace
39. Mampu melakukan cek gula darah
40. Mampu melakukan dan interpretasi
hasil skin test dan mantoux test
41. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I
42. Mampu melakukan heacting
43. Mampu menangani pasien shock
kardiogenik
44. Mampu menangani pasien shock
hipovolemik
45. Mampu menghubungi rumah sakit
lain untuk tindakan, pemeriksaan,
rujuk pasien
46. Mampu melakukan perawatan luka
kecil sedang
47. Mampu menangani shock septik
48. Mampu menangani shock anafilatik
49. Mampu memasang catheter
50. Mampu memasang infus
51. Mampu memasang syringe pump
52. Mampu memfasilitasi pasien untuk
permintaan darah
53. Mampu melakukan tindakan
transfusi darah
54. Mampu memasang stopper
55. Mampu memahami dan
menjelaskan informed consent
56. Mampu melakukan perawatan luka
bakar grade 1 ( < 20%)
57. Mampu melakukan perawatan luka
bakar grade 2 (20%-40%)
58. Mampu melakukan perawatan luka
bakar grade 3 (>40%)
59. Mampu melakukan HB Sahli
60. Mampu mengoplos obat
 Disetujui Ditolak
No. Asuhan Keperawatan Diminta Keterangan
M DS TA TK
61. Mampu mendampingi dokter visite
62. Mampu membaca dan melaporkan
hasil laboratorium ke dokter
63. Mampu melakukan angkat jahitan
64. Mampu memberikan obat
emergency dan live saving
65. Mampu melakukan kolaborasi
dengan penunjang medic
66. Mampu melakukan koordinasi
dengan penunjang non medic
67. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I dan PK II
68. Memberikan training bekerjasama
dengan diklat keperawatan
69. Memberikan training bekerjasama
dengan diklat rumah sakit
70. Mampu melakukan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi PK I, PK II dan PK III

Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi