FORMULIR PENGKAJIAN RIWAYAT MENYUSUI

Nama Ibu : ................................................. Nama Bayi: ......................................... .........

Riwayat Persalinan /Kehamilan : ................ Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Anak Ke: ..... dari ....Bersaudara BB/PB saat lahir: ......................................................................................
Tanggal Kunjungan : ....................................................... BB/PB saat ini:
Alasan kunjungan /Keluhan : ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

NO RIWAYAT DATA
1 KEHAMILAN Kontrol Hamil Dokter Bidan
Lain-lain : ................................
Kontrol rutin Tidak iya, Sebutkan berapa kali selama hamil
Kelainan Tidak iya, Sebutkan :.........................................
Tidak iya, Sebutkan : ........................................
Sakit Yang diderita
selama hamil
Kelainan Tidak iya, Sebutkan : ........................................
Belum Pernah ; Sebutkan :..................................
Informasi tentang
menyusui
RIWAYAT Merokok Tidak iya, Sebutkan frekuensi dan jumlah
2 KESEHATAN rokok : ............................................................
...

Alkohol Tidak iya, Sebutkan frekuensi dan jumlah alkohol

yang dikonsumsi dalam sehari:
..

Kopi Tidak iya, Sebutkan frekuensi dan jumlah kopi

yang dikonsumsi dalam sehari:

Konsumsi Obat- Tidak iya, Sebutkan jenis obat dan frekuensi

obatan minum obat:
.
.
Kontrasepsi Tidak iya, Sebutkan jenis kontrasepsi yang
digunakan:
.
.
RIWAYAT Tinggal serumah Suami Mertua Ortu Lain-lain:................
KELUARGA DAN dengan kandung
3 SITUASI SOSIAL

Ibu bekerja Tidak iya, Sebutkan mulai kapan / berapa lama

 Tidak iya, Berupa apa? Sebutkan : ....................
Dukungan tempat
kerja terhadap ibu
menyusui
Tidak Iya, Sebutkan : ........................................
Dukungan keluarga
terhadap menyusui
Tidak Iya, Sebutkan : ........................................
Keluarga/orang
sekeliling yang kurang
mendukung untuk
menyusui
Tidak iya
Bantuan merawat
Anak
Tidak iya
Edukasi tentang Asi
untuk keluarga /orang
terdekat
 Melahirkan dengan Spontan SC Lainya, Sebutkan: ....................
4 RIWAYAT
PERSALINAN
Penyulit persalinan Tidak Iya, Sebutkan : ........................................
Iya Tidak, Sebutkan Usia Kehamilan : ............

Bayi lahir pada usia

kehamilan cukup bulan
Iya Tidak

Dukungan Faskes
tempat melahirkan
terhadap menyusui
IMD Tidak Iya, berapa lama: ....................................
Rawat gabung Tidak Tidak
Bantuan menyusui Tidak Iya, Oleh: ................................................
Tidak Iya, berapa lama: .....................................
5 RIWAYAT Pernah menyusui bayi
MENYUSUI sebelumnya
Tidak Iya, Sebutkan : ........................................
Kendala saat menyusui
bayi sebelumnya
Tidak Iya, berapa lama: .....................................
Menyusui bayi saat ini
Tidak Iya, Sebutkan : ........................................
Asupan pengganti ASI
Tidak Iya, berapa lama: .....................................
ASI diberikan secara
langsung(menetek)
Tidak Iya, sebutkan durasi waktu : ....................
Waktu khusus untuk
menyusui
Memerah ASI Tidak Iya, sebutkan durasi waktu : ....................
1 jam 2 jam Lain-lain : ................................
Memerah ASI dilakukan
tiap
Iya Tidak, Sebutkan alat bantu lain yang di
gunakan untuk memberikan
ASIP diberikan dengan ASIP: .........................................................
menggunakan dot .........

TTD, petugas

( )