INDIKATOR PENILAIAN POKJA IV

IVA TEST
TAHUN 2021
KELURAHAN :
KECAMATAN :

NO INDIKATOR PENILAIAN ADA TIDAK DOKUMENTASI KET

Dukungan SK Tim Pelaksana

Iva Test

Tempat pelaksanaan IVA test

a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Klinik Swasta
d. Fasilitas Lain

Sumber pembiayaan
pelaksanaan IVA Test
a. Swadaya
b. Swasta
c. APBD
d. Lainnya

Jumlah tenaga medis yang

sudah dilatih IVA test
a. 100 %
b. 75 %
c. 50 %
d. 25 %

Berapa jumlah PUS (30-50 thn)

yang sudah mengikuti IVA test
a. >75%
b. 51-75%
c. 25-50%
d. <25%

Media Penyuluhan IVA test :

a. Ada, dibuat oleh keluarga,
instansi terkait, dunia
usaha, TP PKK
b. Ada, dibuat oleh instansi,
TP PKK
c. Ada, dibuat oleh instansi
TP PKK
d. Tidak ada

Berapa Jumlah Penyuluh

a. >10 orang
b. 5-10 orang
c. <5 orang
d. Tidak ada

Pelatihan/orientasi IVA test

a. Swadaya
b. Swasta
c. APBD
d. Tidak ada

Pemetaan PUS yang dilakukan

oleh TP PKK

Kemitraan dengan dunia usaha

untuk IVA test
Penyuluhan dan penggerakan
masyarakat untuk IVA test
a. Kunjungan rumah,
penyuluhan kelompok,
penyuluhan saat
pertemuan yang ada
b. Kunjungan rumah,
penyuluhan kelompok
c. Kunjungan rumah,
penyuluhan perorangan
d. Tidak ada

Frekuensi penyuluhan IVA test

dalam 6 bulan
a. >4 kali
b. 2-3 kali
c. 1 kali
d. Tidak ada

% PUS yang mengikuti IVA

test di kecamatan
a. >75 %
b. 51-75 %
c. 26-50 %
d. <25 %

Setelah adanya penyuluhan,

berapa jumlah PUS yang
mengikuti IVA test
a. >75%
b. 51-75%
c. 26-50%
d. <25%

Jumlah PUS positif yang harus

dirujuk
a. <25%
b. 26-50%
c. 51-75%
d. >75%