DTKS 3273090003 23242021

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.
0 tanggal 23/01/21 22:31:45 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
1. Tanggal Verivali : Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
2. Nama Petugas Verivali : __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali JL RANCABOLANG NO.52 RT 04 RW
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RT 004 RW 004
04
3. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten KOTA BANDUNG 73 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT RICKY JUNIOR
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) SEKEJATI 003 9. Jumlah ART 6
5; Hasil verivali rumah tangga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 3
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 4. Bagian dari rumah tangga sesuai prelist 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan 5. Responden Menolak
a. KK01 3273200703180014 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus 6. Data ganda
tidak ada b. KK02 3273220202150017 f. KK07
( ................................ )
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 3273220210101746 g. KK08
V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 2 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 4 III. KETERANGAN PERUMAHAN
1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 2 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 2
2. Luas lantai ............m2 144
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 2
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 3 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 2 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 4
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 2
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.
2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 144 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 4
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 2
a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3
b. Kerbau b. 0 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 2
c. Kuda c. 0 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2
2. Tidak --> (R5)
8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 1
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:
Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 2
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 535677062733
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 3
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :
4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 1 1
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 4
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA
UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki
(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ARIS
1 6 3 1 1 66 4 0 1 0 0 0 1 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 1 2 2 2
3273220809540001
MIRA ISMAYA
2 3 2 2 2 25 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224207950002
HENDI
3 3 3 8 1 36 1 0 1 0 0 0 0 2 4 8 2 1 / 49 9 4 3 2 1 2 2 2
3273220909840004
RICKY JUNIOR
4 1 2 1 1 31 2 1 1 12 0 0 0 2 7 8 3 1 / 56 21 7 1 2 2 2 2 2
3273222502890005
REHAN RIZKI ARDEAN

5 5 2 3 1 8 1 -1 1 1 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220601120003
ALBI RIFALDI
6 5 2 3 1 4 1 -1 1 1 0 0 0 0 10 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221206160001
Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM
2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :
Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak disabilitas 08. Disabilitas rungu, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Disabilitas daksa/ wicara, & disabilitas tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup disabilitas tubuh 09. Disabilitas rungu, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Disabilitas netra/buta wicara, netra, & disabilitas 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Disabilitas rungu tubuh 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Disabilitas wicara 10. Disabilitas mental 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Disabilitas rungu & retardasi 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: wicara 11. Mantan penderita 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya 06. Disabilitas netra & gangguan jiwa 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak disabilitas tubuh 12. Disabilitas fisik & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat 07. Disabilitas netra, mental dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan rungu, & wicara 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL RANCABOLANG RT 04 RW 04 RT 004 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ADENG SURYANA
a. KK01 3273220210100916 e. KK06
tidak ada b. KK02 f. KK07
( ................................ )
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 20
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
2.)
3.)
a. 9
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ADENG SURYANA
1 1 1 1 1 53 3 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 63 21 7 1 2 2 2 2 2
3273221701680006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NANA RUKMANA
a. KK01 3273222608140004 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RAFA DARMAWAN
1 3 1 3 1 4 1 -1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221209160001
ANDRI ARDIANSYAH
2 3 1 3 1 7 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221012130003
NANA RUKMANA
3 1 1 1 1 36 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 63 11 4 1 2 2 2 2 2
3211240110840004
ENTIN
4 2 1 2 2 38 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 2
3273226907820001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RT 02 RW 04 SEKAJATI RT 002 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT HERI SUMANTRI
a. KK01 3273220210104387 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
HERI SUMANTRI
1 1 1 1 1 63 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 30 21 1 1 2 1 2 2 2
3273220506570002
FITRI AYSAH
2 3 1 3 2 22 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273227101980003
NANA
3 2 1 2 2 57 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225304630001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TARYANA
a. KK01 3273220110104744 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RIZALA ARABICA
1 3 1 3 1 12 1 0 1 1 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273222607080001
NURSIAH
2 2 1 2 2 50 2 1 1 12 2 0 0 2 10 8 4 1 / 25 17 4 1 2 2 2 2 2
3273226910700002
NISA AMALIA
3 3 1 3 2 23 1 0 1 4 0 0 0 2 10 8 5 1 / 48 12 4 1 2 2 2 2 2
3273225908970001
TARYANA
4 1 1 1 1 51 2 1 1 5 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 21 1 1 2 2 2 2 2
3273223110690002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RCB RT 03 RW 04 RT 003 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TAUFIK HIDAYAT
a. KK01 3273220111120001 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 30
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TAUFIK HIDAYAT
1 1 1 1 1 30 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 13 1 1 2 2 2 2 2
3273222403900014
APRILIA RAYA SARI

2 2 1 2 2 26 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226904940007
VINO GIOVANI PUTRA PRATAMA

3 3 1 3 1 7 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273223001130002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat DUNGKUS NANGTUNG RT 04 RW 01 RT 004 RW 001
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ASEP SUPRIATNA
a. KK01 3273220110105932 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273221401200010 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
3

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ARYA KUSUMA
1 5 2 3 1 0 1 -1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273223105200001
ASEP SUPRIATNA
2 1 1 1 1 56 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 12 19 4 1 2 2 2 2 2
3273221508640003
TENI SUKMANA SARI

3 3 1 3 2 20 1 0 1 4 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226502000001
MULYATI
4 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226812720001
SHINTIA NOPITA
5 3 1 3 2 17 1 0 1 4 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225111030001
CHUSNUL HOTIMAH P
6 3 2 2 2 25 1 0 2 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 12 19 4 1 2 2 2 2 2
3273226302950001
AHMAD SYARIF
7 4 2 1 1 31 2 -1 2 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3277011012890006


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG NO 34 RT 04 RW 04 RT 004 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT CICIN NURANI
a. KK01 3273221812180030 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222304110027 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 108
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ADHISTY NAYYARA ARJINGGA
1 5 2 3 1 0 1 -1 1 1 0 0 0 0 10 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273226105200002
CICIN NURANI
2 1 1 1 2 61 4 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 69 12 1 1 2 1 2 2 2
3273224304590011
RICKY TRIYADI
3 3 2 1 1 30 2 0 1 12 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221810900011
SINTIA OKTAFIANTI
4 4 2 2 2 37 2 1 1 4 2 0 0 2 10 8 4 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
6471056810830005
ARDATYA WIRA ARJANGGI

5 5 2 3 1 2 1 -1 1 1 0 0 0 0 10 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273222807180001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RCB RT 03 RW 04 RT 003 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AYI ARDIANSYAH
a. KK01 3273221510120018 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RAKA TRIANA PUTRA
1 3 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221205980015
BILLY RIFALDI ARDIANSYAH

2 3 1 3 1 6 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221610140001
AYI ARDIANSYAH
3 1 1 1 1 38 2 2 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 63 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221501830006
IDA NINGSIH
4 2 1 2 2 47 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224106730001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG NO 16 RT 04 RW 04 RT 004 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AISAH
a. KK01 3273222304110052 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 9
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AISAH
1 1 1 1 2 76 4 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224505440001


Tanda Tangan Petugas Verivali RANCABOLANG BARAT RT 01 RW
11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SAEPULOH
a. KK01 3273220210103516 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222704140003 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 40
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 3
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
FENI FUJIANTARI
1 3 1 3 2 22 1 0 1 1 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3273226503980001
MUHAMMAD HAIKAL PRATAMA

2 5 2 3 1 6 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222508140002
SAEPULOH
3 1 2 1 1 42 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 14 1 1 2 1 2 2 2
3273220612780003
ONDI
4 3 1 1 1 60 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 14 1 0 0 1 0 0 0
3273221506600003
SITI RODIANTI
5 3 2 2 2 33 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273226804870003
HENI SUHAENI
6 2 1 2 2 55 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3273226909650002


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT YAYO SUWARYO
a. KK01 3273220110107344 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 75
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
UKA
1 6 1 6 2 88 4 0 1 4 0 0 1 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226709320001
YAYO SUWARYO
2 1 1 1 1 60 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 14 1 1 2 2 2 2 2
3273221512600003
AMINAH
3 2 1 2 2 57 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225706630002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL RANCABOLANG RT 03 RW 04 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SUNARTI
a. KK01 3273220110106718 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SUTINAH
1 1 1 1 2 51 4 -1 1 5 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273227006690001
SUNARTI
2 1 1 1 2 51 4 0 1 0 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 9 4 5 2 2 2 2 2
3273227006690001
INES DAMAYANTI
3 3 1 3 2 21 1 0 1 5 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226812990002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT CICIH
a. KK01 3273220110108455 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ASAP RIZTION
1 3 1 3 1 26 1 0 1 0 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 15 4 5 2 2 2 2 2
3273221270940001
CICIH
2 1 1 1 2 66 3 2 1 4 0 0 7 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224504540001
ASEP RISTIAN
3 3 1 3 1 26 1 -1 1 12 0 0 0 2 7 8 3 1 / 47 21 7 1 2 2 2 2 2
3273221210940001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG RT 05 RW 04 RT 005 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TUTI YANI
a. KK01 3273222204110095 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TUTI YANI
1 1 1 1 2 66 4 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 19 4 1 2 1 2 2 2
3273225601550001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT EMAN
a. KK01 3273222902160016 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IDA NINGSIH
1 2 1 2 2 52 2 -1 1 4 2 0 5 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225605680005
CAHYA SUMIRAT
2 3 1 3 1 27 1 -1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 21 4 1 2 2 2 2 2
3273223011930002
EMAN
3 1 1 1 1 67 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 49 21 7 1 2 2 2 2 2
3273231102530002
DADAN NURJAMAN
4 3 1 3 1 17 1 -1 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220711030002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL RANCABOLANG RW 01 RT02 RT 002 RW 001
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT IRAH ROMLAH
a. KK01 3273222204110144 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SANDI NUR PAUJI
1 3 1 3 1 20 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221707000003
AYI PRIATNA
2 3 1 3 1 40 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 14 7 1 2 2 2 2 2
3273220509800006
RAHMAT KOSWARA
3 3 1 3 1 37 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273220903830002
AHMAD MUHAMAD
4 3 1 3 1 30 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222207900004
IRAH ROMLAH
5 1 1 1 2 64 3 1 1 4 0 0 0 2 1 6 0 1 / 8 19 7 1 2 2 2 2 2
3273225605560003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL CIJAWURA GIRANG RT03 RW14 RT 003 RW 014
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TATANG SUHERLAN
a. KK01 3273220210100457 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 52
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TRIO SADIKIN
1 3 1 3 1 16 1 0 1 4 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273222707040004
TATANG SUHERLAN
2 1 1 1 1 50 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 14 19 4 1 2 1 2 2 2
3273221011700004
NONENG SUKAESIH
3 2 1 2 2 56 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 1 1
3273225611640002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AEP
a. KK01 3273220110109179 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SAYIDATUN NURJANAH
1 3 1 3 2 26 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224411940001
AEP
2 1 1 1 1 63 2 1 1 0 0 0 0 2 1 8 1 1 / 58 11 4 3 2 1 2 2 2
3273222307570002
E.RASMANAH
3 2 1 2 2 54 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 2 1
3273226305660001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG RT 02 RW 04 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT KOSWARA
a. KK01 3273220210103970 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220509120002 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 1
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
YULI YULIANTI
1 2 2 2 2 29 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 1 2
3273226607910001
EUIS DESI RAHAYU

2 3 2 3 2 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225312120002
DANI RAMDANI
3 3 1 3 1 22 1 0 1 0 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 3 2 1 2 2 2
3273222806980002
KOSWARA
4 1 2 1 1 36 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 70 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220101850007
ROSANAH
5 3 1 1 2 47 4 0 1 0 0 0 0 2 1 8 1 1 / 21 19 4 3 2 1 2 2 2
3273224603730005


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SOLIHIN
a. KK01 3273220110104994 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 15
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RISKAWATI
1 3 1 3 2 9 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273225712110002
SOLIHIN
2 1 1 1 1 57 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221704630001
RENI RUBIANTI
3 3 1 3 2 16 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226301040001
RIKI JUNAEDI
4 3 1 3 1 21 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222111990006
RISNAWATI
5 3 1 3 2 26 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224404940011
ENI
6 2 1 2 2 43 2 1 1 4 2 0 0 2 1 4 0 2 / 0 21 0 1 2 2 2 1 2
3273225202770003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIDURIAN SELATAN RT04 RW12 RT 004 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ALEK
a. KK01 3204321411170023 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220110109884 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ALEK
1 1 1 1 1 66 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 21 7 1 2 2 2 2 2
3273222411540002
ASEP SUPRIATNA
2 3 1 3 1 29 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222508910001
DIKI FIRMANSYAH
3 5 1 5 1 21 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 36 21 7 1 2 2 2 2 2
3273221506990010
DARMAN
4 3 1 8 1 34 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 21 7 1 2 2 2 2 2
3273221202860001
TINI KARTINI
5 2 1 2 2 62 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 2 2 2 1
3273226411580001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL CIDURIAN SELATAN RT 03 RW 12 RT 003 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT A.SUDRAJAT
a. KK01 3273220210104573 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
LASMI
1 2 1 2 2 51 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 1 / 10 9 4 1 2 2 2 2 2
3273224809690001
A.SUDRAJAT
2 1 1 1 1 54 2 1 1 4 0 10 7 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220407660001
SHELVIA FEBY ANGGRAENI

3 3 1 3 2 13 1 0 1 1 2 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273224602070001
ANTON FREDY WIBOWO

4 3 1 3 1 20 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220101010001


Tanda Tangan Petugas Verivali JL CIJAWURA GIRANG 5 RT 002 RW
013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ADE HIDAYAT
a. KK01 3273220110107086 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 52
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ANDIKA SAEPULOH
1 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273221102060004
ADE HIDAYAT
2 1 1 1 1 56 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 60 11 4 1 2 1 2 2 2
3273222808640002
YOGI SAEPULOH
3 3 1 3 1 39 1 0 1 4 0 10 0 2 4 8 2 1 / 48 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221105810002
TATI
4 2 1 2 2 60 2 1 1 4 2 0 5 2 1 3 0 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 1
3273224808600002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIDURIAN SELATAN RT04 RW12 RT 004 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT CUCU SUKMANA
a. KK01 3273220210104107 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 7
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
UU
1 2 2 2 2 47 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224211730002
HANI HADIYANTI
2 3 2 3 2 27 3 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224209930001
ANGGITA PRANESTI PUTRI

3 5 2 5 2 9 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225006110005
CUCU SUKMANA
4 1 2 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220506720001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCA BOLANG RT 04 RW 04 RT 004 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT M. KOSIM
a. KK01 3273220409140014 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273221602160009 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
M. KOSIM
1 1 1 1 1 39 2 1 1 12 0 0 0 2 4 8 2 1 / 56 19 1 5 2 2 2 2 2
3327090803810007
CASMIRAH
2 2 2 2 2 36 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3327094110840013
FIYONDA GIZA SYAHPUTRI

3 3 2 3 2 13 1 0 1 1 2 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225509070005
M.KOSIM
4 1 2 1 1 39 2 2 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 64 19 1 1 2 1 2 2 2
3273220803810009
MUHAMMAD GAZA SYAHPUTRA

5 3 2 3 1 3 1 -1 1 1 0 0 0 0 10 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220607170001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SUPARDI
a. KK01 3273220210104830 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
YULIANI
1 3 1 3 2 26 1 0 1 5 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 21 4 1 2 1 2 2 2
3273224201950004
PRIYANTO
2 3 1 3 1 19 1 0 1 5 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221304010003
SUPARDI
3 1 1 1 1 57 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 53 1 6 1 2 1 2 2 2
3273222511610003
MARYANAH
4 2 1 2 2 50 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273226512730006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENAM
a. KK01 3273220110106270 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220210104781 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MULYANA
1 4 1 1 1 48 2 -1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 14 4 1 2 2 2 2 2
3273221012720005
DEDE ROSATI
2 3 1 2 2 44 2 -1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226004760001
DZIKRY ARSYLAN MAULANA

3 5 1 3 1 1 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222503190007
ENAM
4 1 2 1 1 71 2 1 1 4 0 0 3 2 1 8 1 1 / 48 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220308490003
RADITYA ARYA MAULANA

5 5 1 3 1 11 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273221012090002
AGUS SOPANDI
6 3 2 3 1 28 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221508920001
SUHANAH
7 2 2 2 2 66 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 1
3273225501550003
SELVI MULYATI
8 5 1 3 2 20 1 0 1 4 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225101010001


Tanda Tangan Petugas Verivali JL CIAWURA GIRANG 5 RT 002 RW
013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AMING SUHARI
a. KK01 3217090301180023 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220110108283 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
LILIS KARTINA
1 2 1 2 2 47 2 -1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224205730002
LINDAFIKA SAHARA
2 3 1 2 2 25 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 13 4 1 2 2 2 2 2
3273224509940003
KIKI SHOFALLUDIN
3 3 1 3 1 23 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221212970002
AMING SUHARI
4 1 1 1 1 59 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 84 12 1 1 2 1 2 2 2
3273222002610001
IQLAL ALFATHONI
5 3 1 3 1 17 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222402030005


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT HIDAYAT
a. KK01 3273220210104349 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
HIDAYAT
1 1 1 1 1 51 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 14 7 1 2 1 2 2 2
3273222305690004
VINA TRIANI
2 3 1 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273227012050001
YOSEP WIGUNA
3 3 1 3 1 26 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 12 4 1 2 1 2 2 2
3273222803940001
YANI
4 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 1
3273225203740001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG N0.51 RT 04 RW 04 RT 004 RW 004
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TRIS PERMANA
a. KK01 3273220210101725 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 16
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 3
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ALYA FITRIA PERMANA PUTRI
1 3 1 3 1 8 1 -1 1 1 0 0 0 1 10 2 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226109120001
RAFLI ANANDA
2 3 1 3 1 16 1 0 1 1 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220712040003
LIA HERLINA
3 2 1 2 2 40 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 49 13 1 1 2 2 2 2 2
3273225405800003
YAYAT SUPRIATNA
4 6 1 8 1 35 4 0 1 0 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
3273223010850002
ELSA MELINDA
5 3 1 3 2 21 1 0 1 0 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
3273224405990002
TRIS PERMANA
6 1 1 1 1 42 2 1 1 12 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 9 1 1 2 2 2 2 2
3273222809780006
ALYA FITRIA
7 3 1 3 2 8 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 6 2 2 2 2 2


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DEDI HARYANA
a. KK01 3273220210102740 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DIAN PERMANA
1 8 1 8 1 25 1 -1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3203120802950005
ABI PUTRA HARYANA

2 3 1 3 1 10 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220403100006
DEDI HARYANA
3 1 1 1 1 35 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 19 4 1 2 2 2 2 2
3273220802850005
KARISA ALIFIA
4 3 1 3 2 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224209080003
RIYANI PS.
5 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 2
3273225303880001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NEDI MULYADI
a. KK01 3273220210100822 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 24
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ELA PUJAWATI
1 3 1 3 2 25 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224602950003
NEDI MULYADI
2 1 1 1 1 56 2 1 1 4 0 0 0 2 1 4 0 1 / 35 11 4 1 2 1 2 2 2
3273220911640005
JIDAN MUHAMAD ARDIANSYAH

3 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273222002050005
ENOK SUKAESIH
4 2 1 2 2 55 2 1 1 4 2 0 0 2 1 4 0 1 / 20 19 4 1 2 2 2 1 2
3273224507650005


013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT IKBAL
a. KK01 3273220110105383 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273221109170011 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SUHELA
1 2 1 2 2 47 2 1 1 4 2 0 0 2 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224508730005
MUHAMAD RIZAL
2 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273220108060003
IKBAL
3 1 1 1 1 55 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 56 14 1 1 2 1 2 2 2
3273220710650007
AHMAD JOHANSE
4 3 1 3 1 29 1 0 1 4 0 0 0 1 10 5 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221012910005
IIN PARLINA
5 3 1 2 2 24 1 0 1 4 0 0 0 1 10 5 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224712960001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL CIWAJURA GIRANG 3 RW 13 RT 6 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT OOM SUDRAJAT
a. KK01 3273220110108842 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 12
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SARI KARTINI
1 2 1 2 2 41 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273226611790004
YUNI YUNIAWATI DEWI

2 3 1 3 2 20 1 0 1 4 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224306000005
PIPIN NURUL AENI

3 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273226203060004
OOM SUDRAJAT
4 1 1 1 1 52 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 12 1 1 2 1 2 2 2
3273221909680002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT YULI KRISTIANINGSIH
a. KK01 3273220110108649 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 38
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RISMA FEBRIANTI
1 3 1 3 2 16 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225702040002
PUPU SAEPUDIN
2 2 1 2 1 37 2 2 1 0 0 0 0 2 4 8 2 1 / 63 9 4 3 2 1 2 2 2
3273221606830001
NGATINAH
3 6 1 6 2 88 4 0 1 4 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 2 2 1 2 2 2
3273224103320001
YULI KRISTIANINGSIH
4 1 1 1 2 45 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 63 9 4 1 2 1 2 2 2
3273224912750002


013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT UJU JUNAEDI
a. KK01 3273220210103358 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222107140004 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JIHAN SABHIRA ARFADHIA
1 5 2 3 2 2 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224911180002
YULI HARDIYANTI
2 3 2 2 2 28 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 1 / 48 12 4 1 2 1 2 2 2
3273225207920004
UJU JUNAEDI
3 1 1 1 1 62 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 14 1 1 2 1 2 2 2
3273221503580001
MUHAMAD GIBRAN RAMADAN

4 5 2 3 1 6 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222407140002
HENI ROHAENI
5 2 1 2 2 55 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 28 12 1 1 2 1 2 2 2
3273225004650007
MUHAMAD BILLAL RAMADHAN

6 4 2 1 1 29 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 9 4 1 2 1 2 2 2
3273282801910002


Tanda Tangan Petugas Verivali JL CIJAWURA GIRANG 5 RT005 RW
013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TATAN SUNTANI
a. KK01 3273220210102371 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 10
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TATAN SUNTANI
1 1 1 1 1 44 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 48 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221603760002
ALIFAH NURTANTI
2 3 1 3 2 10 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273226806100002
SUWANTI
3 2 1 2 2 44 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224505760005
MAULANA SAEFUL ANWAR

4 3 1 3 1 23 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222007970002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIJAWURA GIRANG RT04 RW14 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ECEP SUPRIATNA
a. KK01 3273220110106736 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ECEP SUPRIATNA
1 1 1 1 1 53 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221104670001
LILIS ATIKAH
2 2 1 2 2 51 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225607690001
INTAN GITA MUSTIKA

3 3 1 3 2 25 1 0 1 4 0 0 0 1 10 2 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226706950003
GILANG RAMADHAN
4 3 1 3 1 18 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220511020007


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIJAWURA GIRANG RT05 RW13 RT 005 RW 013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DAKIM
a. KK01 3273220210104914 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222511200023 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 140
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SAKTI SAPUTRA
1 5 2 3 1 8 1 -1 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220607120002
DAKIM
2 1 1 1 1 67 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 30 1 4 1 2 1 2 2 2
3273221302530001
SURYADI
3 3 1 3 1 44 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 48 19 4 1 2 1 2 2 2
3273221506760009
SHANIA MAHARANI
4 5 2 5 2 16 1 0 1 0 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 3 2 1 2 2 2
3273224801050001
AYI RUDI
5 3 2 1 1 40 3 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 1 2 2 2
3273221507800008
DIANA HOTIJAH
6 4 2 1 2 37 2 -1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224804830002


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT RUHADI
a. KK01 3273220210101584 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 18
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IAH
1 2 1 2 2 58 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225809620002
RUHADI
2 1 1 1 1 65 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 20 1 1 2 2 2 2 2
3273220507550005


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ROHAYATI
a. KK01 3273221908190003 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273221908190004 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
2

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ERI MARDIANA
1 4 4 1 1 26 2 -1 1 4 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273061112940004
HAIDAR LLAHI
2 5 3 3 1 0 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273220702200002
ROHAYATI
3 1 1 1 2 65 4 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224503550006
ERLIN KARLINA
4 3 4 2 2 26 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 4 2 1 2 2 2
3273225707940003
DIDI RUSNANDI
5 3 3 1 1 41 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 42 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221511790002


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT BUDI SUMANTO
a. KK01 3273220110109201 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 75
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
VIKA OKTAVIANI
1 3 1 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273225710050001
MUJI YULIANTO
2 3 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221807980001
TURIP PUJIRAHAYU
3 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225404740004
BUDI SUMANTO
4 1 1 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 49 14 4 1 2 2 2 2 2
3273222808720003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIDURIAN SELATAN RW 12 RT 01 RT 002 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ROHANA
a. KK01 3273220210100843 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 21
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ENTIN
1 2 1 2 2 65 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224804550001
ROHANA
2 1 1 1 1 77 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 12 1 1 2 2 2 2 2
3273221503430003


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SRI PUJIATI
a. KK01 3273220210101671 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 12
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
BUDI WIBOWO
1 3 1 3 1 32 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3273220208200008
YUSUF MAULANA AKBAR

2 3 1 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222701980001
SRI PUJIATI
3 1 1 1 2 59 4 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 30 19 4 1 2 1 2 2 2
3273226811610002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT UJANG ROHMAN
a. KK01 3273220110108305 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 72
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ANAH
1 6 1 6 2 67 4 0 1 4 0 0 0 2 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224211530002
RAFI NUR AKBAR

2 3 1 3 1 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 5 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273223105080003
UJANG ROHMAN
3 1 1 1 1 55 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 11 4 1 2 1 2 2 2
3273221202650001
RONI HERDIANA
4 3 1 3 1 24 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221209960002
NANI SURYANI
5 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 21 19 4 1 2 1 2 1 1
3273226008720002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DAYAT DIMYATI
a. KK01 3273220210104088 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 52
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 3
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
LANNY ANGGRAENI
1 3 1 3 2 22 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225404980001
RANGGA ADITYA
2 3 1 3 1 20 1 0 1 4 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222011000002
AGUS SAEFULLOH
3 3 1 3 1 34 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 42 9 4 1 2 1 2 2 2
3273220105860005
DAYAT DIMYATI
4 1 1 1 1 64 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221111560001
TUTI RUKAESIH
5 2 1 2 2 60 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224202600001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NIA KUSNADI
a. KK01 3273220210101776 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MUHAMAD HIDAYATULOH
1 3 1 3 1 5 1 -1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273222312150001
SARIMAH
2 2 1 2 2 38 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226408820003
AHMAD KUSNANDAR
3 3 1 3 1 14 1 0 1 1 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220907060006
NIA KUSNADI
4 1 1 1 1 34 2 1 1 12 0 0 0 2 4 8 2 1 / 63 19 1 1 2 2 2 2 2
3273221603860002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DADAN
a. KK01 3273220210103942 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 2
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ARJUNA AL GHAZALI PRATAMA
1 5 1 5 1 6 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221709140003
CAHYADI
2 3 1 3 1 17 1 0 1 4 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221111030001
SITI NUR LAELATUL KHOTIMAH

3 3 1 3 2 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226208080002
DADAN
4 1 1 1 1 54 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 10 19 4 1 2 2 2 2 2
3273222211660001
ENI ROHAENI
5 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225206740002
RETNA SARI WININGSIH

6 3 1 3 2 18 1 0 1 5 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 0 0 0 0


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ASE SETIAWAN
a. KK01 3273220210104421 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222909100646 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
BARAN MULYANA
1 3 1 3 1 23 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221008970002
FAJAR NOVA RIAWAN

2 3 1 3 1 21 1 0 1 4 0 0 0 2 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222311990001
ASE SETIAWAN
3 1 1 1 1 45 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 49 14 1 1 2 1 2 2 2
3273222012750001
FIQRAN APRILIYAN SETIAWAN

4 3 1 3 1 6 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222804140002
SURTINI
5 2 1 2 2 41 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 35 19 4 1 2 1 2 1 1
3273227106770002


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT JENAL SARIP
a. KK01 3273220210100707 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 84
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ENENG PIPIH
1 3 1 3 2 19 1 0 1 5 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3273224809980009
JENAL SARIP
2 1 1 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 72 12 1 1 2 1 2 2 2
3273222611720002
RISKA
3 3 1 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 6 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225805050001
IKOH
4 2 1 2 2 42 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224411780003


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ARIS WIBOWO
a. KK01 3273220210100090 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222708190006 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 52
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RAYYINA ZHAFIRA RAHMAN
1 3 2 3 2 4 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226303160002
RIKA KARTIKA
2 3 1 3 2 27 1 0 1 12 0 0 0 2 7 8 3 1 / 42 18 4 0 0 1 0 0 0
MUHAMMAD AYYASH MULKI IBRAHIM

3 3 2 3 1 6 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220909140004
ASEP GUNAWAN
4 3 1 3 1 28 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 42 17 4 0 0 1 0 0 0
3273220808920006
ANTON HIDAYAT
5 3 1 1 1 51 4 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 60 13 1 0 0 1 0 0 0
3273221507690003
IMAS SARIPAH
6 2 2 2 2 30 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224702900003
ARIS WIBOWO
7 1 2 1 1 34 2 1 2 4 0 0 0 2 10 8 5 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3217070306860023


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT KOMAR
a. KK01 3273220110107025 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273221001170022 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SABRINA PUTRI HIDAYAT
1 5 3 3 2 5 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224409150005
KOMAR
2 1 1 1 1 50 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 9 4 1 2 1 2 2 2
3273221508700001
FERAWATI MONIKA
3 3 2 2 2 22 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225002980001
PARID HIDAYAT
4 3 3 1 1 29 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 12 4 1 2 2 2 2 2
3273221403910001
CECEP KURNIA
5 4 2 1 1 36 2 -1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 9 4 1 2 2 2 2 2
3273172104840005
GIANA ADRIANI KURNIA

6 5 2 3 2 3 1 -1 1 0 0 0 0 0 10 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225705170003
ADE HARYATI
7 2 1 2 2 50 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 28 19 4 1 2 1 2 2 2
3273225410700001
SITI MAESAROH
8 4 3 2 2 30 2 1 1 4 1 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273235405900001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT FERI E.SAPARI
a. KK01 3273222006160006 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 9
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
2

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
FERI E.SAPARI
1 1 1 1 1 36 1 0 2 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 8 19 7 1 2 2 2 2 2
3273220606840002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT YUSEP YUSWANDI
a. KK01 3273220506140003 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
3

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
YUSEP YUSWANDI
1 1 1 1 1 38 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 12 8 4 1 2 2 2 2 2
3273221604820002
MUHAMAD RAFA AL AZHAR

2 3 1 3 1 13 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273221709070004
SUSI SUMIATI
3 2 1 2 2 37 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273234712830007


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ARTI
a. KK01 3273220210104616 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 5
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 9
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
3

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ARTI
1 1 1 1 2 60 4 0 1 4 2 0 0 2 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225710600003


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NANAR
a. KK01 3273222109120001 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 12
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MONDI AHMAD SAPUTRA
1 3 1 3 1 4 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220201170002
JULIA/LIA
2 2 1 2 2 27 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273175606930002
ADELIA NANDA RISMA

3 3 1 3 2 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224508120002
NANAR
4 1 1 1 1 35 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 6 12 1 1 2 1 2 1 2
3273220506850008


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT OHA SUHARA
a. KK01 3273222811130007 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 7
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ALIYA SALSA
1 3 1 3 2 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273236904080001
OHA SUHARA
2 1 1 1 1 41 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 10 14 4 1 2 2 2 2 2
3273232509790005
SITI HASAROH
3 2 1 2 2 34 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273235109860003


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT FUDIN
a. KK01 3273220210100887 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ENTIN KARTINI
1 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225010880006
FUDIN
2 1 1 1 1 37 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 9 12 1 1 2 1 2 2 2
3273220807830002
DINA MARYANA
3 3 1 3 2 11 1 0 1 0 0 0 0 1 1 5 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273227001090002


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL CIJAWURA GIRANG RT02 RW13 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENTIN KARTINI
a. KK01 3273220110106132 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IYAN SUMPENA
1 1 1 1 1 67 2 1 1 0 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 1 2 2 2
3273222004530003
ENTIN KARTINI
2 1 1 1 2 61 4 -1 1 4 0 0 4 2 1 8 1 1 / 28 19 1 1 2 1 2 2 2
3273225902590001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT UDEN WILDEN
a. KK01 3273220210100459 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 32
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
HABIL HIFDZIMUMTAZA
1 3 1 3 1 5 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222406150001
UDEN WILDEN
2 1 1 1 1 47 2 1 1 4 0 0 0 2 10 8 5 1 / 42 17 4 1 2 2 2 2 2
3273220405730006
IMAS NANI MULYANI

3 2 1 2 2 36 2 1 1 4 2 0 0 2 10 8 5 1 / 42 17 4 1 2 2 2 2 2
3273224811840004
HUSNA ALIFAH MUTHMAINNAH

4 3 1 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226801050001
HAULA NAJIYA SYA'BANI

5 3 1 3 2 10 1 0 1 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226407100001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DASLIM
a. KK01 3273220110109052 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273251408170001 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AZMI ILHAM GHIFARO
1 3 1 3 1 10 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273221711100002
DASLIM
2 1 1 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 63 11 4 1 2 1 2 2 2
3273220101730001
ANWARUDIN ANGGARA PUTRA

3 3 1 3 1 20 1 0 1 4 0 0 0 2 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273220807000002
AFDAL RAMDANI
4 3 1 3 1 16 1 0 1 0 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273222410040002
ATIKAH NURLAILI
5 3 2 2 2 24 2 1 1 4 1 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 3 2 1 2 2 2
3273226007960001
ATIN CUNAYAH
6 2 1 2 2 42 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 1
3273224107780003
RONI MUSTOFA
7 4 2 1 1 26 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 1 19 4 4 2 1 2 2 2
3273251206940001


Tanda Tangan Petugas Verivali JL CIJAWURA GIRANG 5 RW 13 RT
01
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENDANG AHYAR
a. KK01 3273220110108270 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 62
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
YANTO WAHYUDIN
1 3 1 3 1 25 1 0 1 5 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221704950003
DEWI RAMDANI AHYAR

2 3 1 3 2 21 1 0 1 4 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273227012990002
ENDANG AHYAR
3 1 1 1 1 51 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 48 11 4 1 2 1 2 2 2
3273221504690002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT JUHRO S.
a. KK01 3273220210104471 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 21
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JUHRO S.
1 1 1 1 1 63 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 19 4 1 2 2 2 2 2
3273220311570005
SARI MANAH
2 2 1 2 2 64 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224811590001
DIAN SUJANA
3 3 1 3 1 35 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 8 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220504850001


013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT WAWAN SETIAWAN
a. KK01 3273220210104741 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
2

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
WAWAN SETIAWAN
1 1 1 1 1 53 2 1 1 4 0 0 0 2 1 4 0 1 / 48 11 4 1 2 1 2 2 2
3273220305670004
BAGAS ERLANGGA
2 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273223105060001
KARMINI
3 2 1 2 2 49 2 1 1 4 2 0 0 2 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 1 2
3273226903710001


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT IVAN HAPIZAR KURNIAWAN
a. KK01 3273220110109826 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
IVAN HAPIZAR KURNIAWAN
1 1 1 1 1 41 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 19 4 1 2 2 2 2 2
3273220103790002
ALISYA FANI AULIA

2 3 1 3 2 10 1 0 2 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226803100001
ANITA RAHAYU APRILIANI

3 3 1 3 2 5 1 0 2 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225704150002
AZKIA FANDI KURNIAWAN

4 3 1 3 1 18 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273221203020001
LIA YULIANTINI
5 2 1 2 2 41 2 1 1 0 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 2 2 2 2
3273224405790003


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT JUA
a. KK01 3273220210102695 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220905160012 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AGUS BUDI JUANSAH
1 3 2 1 1 29 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 50 11 4 1 2 2 2 2 2
3273220508910001
MUHAMAD RIANSYAH
2 5 2 3 1 9 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222111110002
NOVIANTI
3 4 2 2 2 23 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 2
3273225011970012
JUA
4 1 3 1 2 51 3 0 1 4 0 0 0 2 1 4 0 1 / 42 19 4 1 2 1 2 2 2
3273225005620002
IKHSAN RAMADHAN
5 4 1 1 1 24 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 15 4 1 2 1 2 2 2
3204080702960004
SANI EPA MARYANI

6 3 1 2 2 22 2 1 1 4 2 0 0 2 1 3 0 1 / 63 9 4 1 2 1 2 2 2
3273224405980002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NANANG
a. KK01 3273220210104031 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222702190010 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MAMAN
1 4 2 1 1 23 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 42 19 1 4 2 2 2 2 2
3273222610960006
ARSYLLA FEBRIANTI
2 5 2 3 2 1 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273226102190001
KONAAH
3 2 1 2 2 50 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 35 19 4 1 2 1 2 2 2
3273226804700003
NANANG
4 1 1 1 1 53 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 21 11 4 1 2 1 2 2 2
3273221506670013
WIDIA NINGSIH
5 3 2 2 2 22 1 0 1 4 2 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226609980001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ISMAIL
a. KK01 3273220210101720 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 3
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NURBAETI
1 2 1 2 2 45 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 70 12 1 1 2 1 2 2 2
3273224508750005
PRIMADI ADAM AKBAR

2 3 1 3 1 21 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222604990001
ISMAIL
3 1 1 1 1 47 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 19 1 1 2 2 2 2 2
3273221303730003
AZIZAH NUR ISMAIL

4 3 1 3 2 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226503060004


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIDURIAN SELATAN RT02 RW 12 RT 002 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TARNO
a. KK01 3273220110108843 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 12
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
TARNO
1 1 1 1 1 56 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 21 4 1 2 1 2 2 2
3273221203640001
EULIS SURYATI
2 2 1 2 2 56 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225203640005
SUTRISNO
3 3 1 3 1 29 1 0 1 0 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 3 2 1 2 2 2
3273222301910005


01
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AGUS TARYANA
a. KK01 3273220210102118 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 120
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 3
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AGUS TARYANA
1 1 1 1 1 53 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 14 4 1 2 1 2 2 2
3273221708670001
YUNIA PUSPITA TARYANA

2 3 1 3 2 16 1 0 1 1 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224904040001
SITI ISMI ANGGRAENI

3 3 1 3 2 13 1 0 1 1 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273227012070001
NENIH SUPRIYATI
4 2 1 2 2 54 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224407660001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL CIWAJURA GIRANG 3 RW 13 RT 6 RT 006 RW 013
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SYAEPUDIN S.
a. KK01 3273220203170005 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220210104555 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 63
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
PIPIT DESVINIA S.PD
1 4 1 2 2 31 2 -1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273287112890001
NAURA SYAFANIA HILMAN

2 5 1 3 2 3 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226103170002
SYAEPUDIN S.
3 1 2 1 1 60 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 36 18 4 1 2 1 2 2 2
3273221405600001
REZA MUHAMAD HABIBILAH

4 3 2 3 1 21 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221801000003
HILMAN SAEPUDIN IKIN SHODIKIN

5 3 1 1 1 29 2 0 1 4 0 0 0 2 10 5 3 1 / 40 19 4 1 2 2 2 2 2
3273222804910001
CICIH KARNENGSIH
6 2 2 2 2 51 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224101700003
SIVA PUTRI NURHALIZAH

7 3 2 3 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273227010050004


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ANANG SUHENDRO
a. KK01 3273221812140016 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 10
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NAZWA NURFADILAH
1 3 1 3 2 9 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273225508110004
ANANG SUHENDRO
2 1 1 1 1 44 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 10 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220106760007
ENTIN SUMARNI
3 2 1 2 2 47 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 2 1
3273226606730006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SUHERMAN
a. KK01 3273220210102125 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 48
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RIZKY NUGRAHA SUHERMAN
1 3 1 3 1 5 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222109150001
SITI NURHALIMAH
2 3 1 3 2 18 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273225004020007
SUHERMAN
3 1 1 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 49 13 1 1 2 2 2 2 2
3273221506720018
YUMNA ANGGRAENI
4 3 1 3 2 8 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226503120001
YEYEN SUPRIATIN
5 2 1 2 2 39 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 2 2 1 1
3273226410810002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AHMAD
a. KK01 3273220110109842 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222702180015 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 67
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
SISKA PERMATASARI
1 4 2 2 2 27 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273216110930003
AYSHA FAIRUZ AL FARISY

2 5 2 3 2 2 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273225203180002
MUHAMMAD FAISHAL AL-FARISY

3 3 2 1 1 28 2 0 1 4 0 0 0 2 10 8 5 1 / 42 19 4 1 2 2 2 2 2
3273222010920001
AI UNAS
4 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 35 9 4 1 2 1 2 2 2
3273224606720002
KHILDA LUTHFY FIKRIYAH

5 3 1 3 2 21 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225011990003
AHMAD
6 1 1 1 1 61 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 60 11 4 1 2 1 2 2 2
3273222405590003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RT RW
06
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT WAWAN DARMAWAN
a. KK01 3273221208130006 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 24
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
GUS HANDAKA DARMAWAN PUTRA
1 3 1 3 1 4 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220402160001
SAMI AZI DARMAWAN

2 3 1 3 1 12 1 0 1 0 0 0 0 1 1 5 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273220707080002
WAWAN DARMAWAN
3 1 1 1 1 42 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 78 14 1 1 2 2 2 2 2
3273221011780017
AI CICIH
4 2 1 2 2 31 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225408890003


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AMAS
a. KK01 3273220110108642 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AGUNG SAPUTRA
1 3 1 3 1 23 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220408970002
AMAS
2 1 1 1 2 45 3 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 30 19 4 1 2 2 2 2 2
3273225305750001
PRAKAS DEWA PAMUNGKAS

3 3 1 3 1 17 1 0 1 4 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221106030002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENI ANGGRAENI
a. KK01 3273220210100265 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 77
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOMARA JAYA
1 1 1 1 1 46 2 1 1 4 0 0 0 2 10 8 4 1 / 42 9 4 3 2 2 2 2 2
3273222702740003
ENI ANGGRAENI
2 1 1 1 2 42 2 1 1 4 2 0 0 2 7 8 3 1 / 42 9 4 1 2 2 2 2 2
3273224501790001
SYALSABILA SALMA NURAENY

3 3 1 3 2 17 1 0 1 4 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226309030002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AGUS KUSTIAWAN
a. KK01 3273220210100346 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 56
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DESAF
1 3 1 3 2 13 1 0 1 0 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226610070004
AGUS KUSTIAWAN
2 1 1 1 1 40 2 2 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 14 1 1 2 2 2 2 2
3273221708800003
FAHRUL
3 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222103050002
RINI ROHAENI
4 2 1 2 2 36 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 24 13 1 1 2 2 2 2 2
3273227009840006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT JUHARA
a. KK01 3273220210100480 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JUHARA
1 1 1 1 1 43 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 14 1 1 2 1 2 2 2
3273221006770003
RAHMY SAGITA
2 3 1 3 2 21 1 0 1 5 0 0 0 1 7 1 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226512990001
JENI PERMANA
3 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273220712050004
SUMIYATI
4 2 1 2 2 38 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 48 12 4 1 2 1 2 1 2
3273224805820003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL RANCABOLANG RW 01 RT 04 RT 004 RW 001
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT OBAR
a. KK01 3273220210104366 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
AJANG SOPANDI
1 3 1 3 1 26 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273223103940003
OBAR
2 1 1 1 1 55 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 12 11 4 1 2 2 2 2 2
3273220711650004
TITI
3 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 1
3273225603740004


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat CIDURIAN SELATAN RT 05 RW 12 RT 005 RW 012
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT MENNY SITINJAK
a. KK01 3273222304110006 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 44
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MENNY SITINJAK
1 1 1 1 2 58 4 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 10 19 4 1 2 2 2 2 2
3273226906620001
BERNITA
2 3 1 3 2 22 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226502980001
GUN GUN GUNAWAN

3 3 1 3 1 27 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220610930005
YOGIE RINGO RINGO

4 3 1 3 1 34 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
3273221212860007
YAN PRATAMA
5 3 1 3 1 32 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
3273222712880003
LEONARDO
6 3 1 3 1 25 1 0 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222205950001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT TAHRONI
a. KK01 3273220210103594 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 30
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DIAN ALFIANI
1 3 1 3 2 25 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 48 9 4 1 2 1 2 2 2
3273224907950001
TAHRONI
2 1 1 1 1 52 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 35 19 4 1 2 2 2 2 2
3273220105680001
TEDY PRASETYO
3 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 3 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220503050002
SARJIYEM
4 2 1 2 2 48 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226802720007


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT UNEH
a. KK01 3273221706140015 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 35
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
UNEH
1 1 1 1 2 74 4 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225005460001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ASIM SUKANDI
a. KK01 3273220210104210 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ENCE RACHMAT
1 3 1 3 1 37 1 -1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221108830002
AJAT SARJAH
2 3 1 3 1 34 1 -1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221012860001
AYU CINTAMI
3 3 1 3 2 22 1 0 1 4 0 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225011980007
NARYO SUGITO
4 3 1 3 1 31 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 19 4 1 2 1 2 2 2
3273222012890001
AGUS IRAWAN
5 3 1 3 1 27 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 9 4 1 2 1 2 2 2
3273220108930001
ASIM SUKANDI
6 1 1 1 1 60 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 49 11 4 1 2 1 2 2 2
3273220504600008
NUR MALA
7 5 1 3 2 17 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273227105030001
ENA
8 2 1 2 2 59 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 2 2 2 2
3273225703610001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat JL RANCABOLANG RW 01 RT02 RT 002 RW 001
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT OCO SUHARSA
a. KK01 3273220110105907 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220906120006 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RINI ASTUTI
1 4 2 2 2 35 2 -1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224711850009
MUHAMMAD ABDUL ROHMAN

2 3 1 3 1 15 1 0 1 0 0 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273222803050003
ADU HENDRA
3 3 1 3 1 32 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220410880002
OCO SUHARSA
4 1 1 1 1 60 2 1 1 4 0 0 0 2 1 6 0 1 / 8 19 4 1 2 2 2 2 2
3273221005600003
UCA KOSWARA
5 3 2 1 1 35 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222105850002
KOKOM
6 2 1 2 2 58 2 1 1 4 2 0 0 2 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 1
3273225104620005


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ASEP SUPRIATNA
a. KK01 3273220110108513 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273223009100711 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ASEP SUPRIATNA
1 1 1 1 1 55 2 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 11 4 1 2 1 2 2 2
3273221407650002
HARI HERMAWAN
2 3 1 3 1 24 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
LILIS RODIAH
3 2 1 2 2 53 2 2 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226211670002


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT MAHDI
a. KK01 3273220210100938 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 20
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 1
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MAHDI
1 1 1 1 1 85 2 1 1 4 0 0 0 2 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221506350005
ATIT
2 2 1 2 2 67 2 1 1 4 2 0 0 2 1 3 0 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224110530003


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat RANCABOLANG RT 01 RW 04 RT RW
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT AI ROPIAH
a. KK01 3273220210104202 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 59
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ENI NOVIYANTI
1 3 1 3 2 23 1 0 1 4 2 0 0 1 7 3 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273225912790002
UWAN
2 1 1 1 1 51 2 1 1 0 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 2 2 2 2
3273221512690005
ROBI ALAMSYAH
3 3 1 3 1 17 1 0 1 4 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273221503030002
AI ROPIAH
4 1 1 1 2 47 4 -1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 21 19 4 1 2 1 2 1 1
3273225506730015


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SUHERMAN
a. KK01 3273220210102817 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
UYUN NURHASANAH
1 3 1 3 2 20 1 0 1 5 2 0 0 2 7 8 3 1 / 56 12 4 1 2 1 2 2 2
3273225303000002
AULIA NURROHMAH
2 3 1 3 2 14 1 0 1 1 2 0 0 1 4 2 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225707060002
SUHERMAN
3 1 1 1 1 47 2 1 1 12 0 0 0 2 4 8 2 1 / 24 19 1 1 2 1 2 2 2
3273222005730002
AI NURLAELA
4 2 1 2 2 38 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225903820002


04
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENDAN HARIS
a. KK01 3273220210104158 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NARTI
1 3 1 3 2 26 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273225011940005
DIAN
2 3 1 3 1 17 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273220901040001
ENDAN HARIS
3 1 1 1 1 64 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 48 11 4 1 2 2 2 2 2
3273222804560001
KARTINI
4 2 1 2 2 56 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 48 9 4 1 2 2 2 1 2
3273226812640004


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT WAHYUDIN
a. KK01 3273220110108192 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220210104262 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 14
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
KOSASIH
1 4 1 1 1 62 2 -1 1 4 0 0 0 2 4 1 1 1 / 6 11 2 4 2 2 2 2 2
3273221809580001
RANI DESTIAWATI
2 3 1 3 2 30 1 0 1 4 0 0 0 2 7 8 3 2 / 0 0 0 4 2 2 2 2 2
3273226812900001
ELPIRA
3 8 2 3 2 19 1 0 1 4 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273226107010001
YAN YAN HERMAN

4 8 2 3 1 22 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 3 2 2 2 2 2
SITI NURHAYATI
5 8 2 3 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 2
3273225002740008
ONOH
6 6 2 1 2 74 4 0 1 4 0 0 9 2 1 8 1 2 / 0 0 0 2 2 2 2 2 2
3273225508410001
WAHYUDIN
7 1 2 1 1 50 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 9 4 1 2 2 2 2 2
3273221704700003
EMI
8 2 1 2 2 57 3 2 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 30 19 4 4 2 1 2 2 2
3273224704630001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DIDAN
a. KK01 3273220210101770 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273220210102669 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DIDAN
1 1 1 1 1 35 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 56 9 4 1 2 1 2 2 2
3273220811850002
EDAH
2 6 1 6 2 72 4 0 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224408480002
WIDIYA LESTARI
3 3 1 3 2 13 1 0 1 1 2 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273226407070001
YANTI
4 2 1 2 2 32 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 2
3273225607880003


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ITA ROSITA
a. KK01 3273222309140002 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 52
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
2

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ITA ROSITA
1 1 1 1 2 70 4 0 2 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224102500001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT DEDE AKHMADI
a. KK01 3273220110107511 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 28
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
MUHAIMIN ABDUL ROHMAN
1 3 1 3 1 3 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273222202170001
DEDE AKHMADI
2 1 1 1 1 48 2 1 1 4 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 9 1 1 2 2 2 2 2
3273222410720001
NENENG TETI
3 2 1 2 2 31 2 1 1 4 2 0 0 2 4 8 2 1 / 70 12 1 1 2 2 2 2 2
3273225609890001
ILHAM NURROHMAN
4 3 1 3 1 11 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273220912090001


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT SANIM
a. KK01 3273220210100352 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 18
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
DIKA ALIF ARISKI
1 3 1 3 1 12 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221112080003
SANIM
2 1 1 1 1 43 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 42 11 4 1 2 2 2 2 2
3273221006770005
ECI AGUSTIN
3 3 1 3 2 16 1 0 1 0 0 0 0 1 1 4 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273227108040001
DINDA FEBRIANTI
4 3 1 3 2 5 1 0 2 0 0 0 0 0 10 8 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224102150003
ECA SETIAWAN
5 3 1 3 1 18 1 0 1 4 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221812020001
PIPIT DARMA YANTI

6 2 1 2 2 41 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 1 1
3273226005790001


Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA BARAT 32 6. Alamat KUBANG BEREM RT 07 RW 11 RT 007 RW 011
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT KADENI
a. KK01 3273222612110005 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 12
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 6
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ARIZAL NICKI SAPUTRA
1 3 1 3 1 18 1 -1 1 4 0 0 0 1 1 6 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273221008020004
MUHAMMAD NICKO SAPUTRA

2 3 1 3 1 10 1 -1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273220601110001
SUKESI
3 2 1 2 2 42 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3273224806780014
KADENI
4 1 1 1 1 43 2 2 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 13 1 1 2 2 2 2 2
3273223006770006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENDANG TARYANA
a. KK01 3273220110107214 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 84
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RIFKI FAUZAN
1 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 2 1 2 2
3273222004060002
ANDRI AGUSTIAN
2 3 1 3 1 26 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 35 19 4 1 2 1 2 2 2
3273220409940002
ENDANG TARYANA
3 1 1 1 1 56 2 2 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 20 8 3 1 2 1 2 2 2
3273220203640005
TINI
4 2 1 2 2 49 2 2 1 4 2 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273224507710006


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT A.HALIM NURAHAN
a. KK01 3273220210104271 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 1
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
HERDIFULLOH
1 3 1 3 1 26 1 0 1 4 0 0 0 2 4 8 2 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273222612940002
HADIAN NASRULOH
2 3 1 3 1 14 1 0 1 0 0 0 0 1 4 1 1 2 / 0 0 0 1 2 1 1 2 2
3273220409060002
A.HALIM NURAHAN
3 1 1 1 1 47 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 1 2 2 2
3273220606730004
YANI HERYANI
4 2 1 2 2 46 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 21 0 1 2 1 2 1 2
3273225205740004


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT UYUH KUSNAEDI
a. KK01 3273220210104668 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 70
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
1

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
ATIKAH
1 2 1 2 2 56 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 98 12 8 1 2 1 2 2 2
3273226902640005
UYUH KUSNAEDI
2 1 1 1 1 61 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 98 12 1 1 2 1 2 2 2
3273220209590002
NILAWATI YUNIAR
3 3 1 3 2 25 1 0 1 0 0 0 0 2 7 8 3 1 / 63 18 4 3 2 1 2 2 2
3273224706950001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT NENDEN
a. KK01 3273220210104275 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222502200002 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 60
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
NENDEN
1 1 2 1 2 62 4 -1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 35 12 1 1 2 1 2 2 2
3273225202580001


4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ENDEN KURNIA
a. KK01 3273220210104030 e. KK06
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 42
5. Batang Kayu

2. Tidak --> (R5)
Pekerja
(Orang) b. 2
1.)
2.)
3.)
a. 3
6. Briket
PGN/Gas Kota/...........................*)

Miskin (BSM)
Kesehatan/Jamkesma
4

Kepemilikan Kartu
sedang sedang utama
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
RAHMA NOVITA
1 3 1 3 2 17 1 0 1 4 0 0 0 1 7 2 2 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3204094311030001
HADI MULYADI
2 1 1 1 1 71 2 1 1 4 0 0 0 2 4 8 2 1 / 42 19 4 2 2 2 2 2 2
3273221401500001
ENDEN KURNIA
3 1 1 1 2 49 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3204096712710003


11
4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BUAHBATU 090 8. Nama KRT ATIKAH
a. KK01 3273222204110015 e. KK06
tidak ada b. KK02 3273222808170030 f. KK07
( ................................ )

d. KK04 h. KK09
e. KK05 i. KK10

2. Luas lantai ............m2 10

DTKS 3273090003 23242021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DTKS 3273090003 23242021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.

0 tanggal 23/01/21 22:31:45 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

REHAN RIZKI ARDEAN

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 1

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

3 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 2

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

APRILIA RAYA SARI

VINO GIOVANI PUTRA PRATAMA

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.5.0 tanggal 23/01/21 22:31:45

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

a. Sapi a. 0 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 3

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)