II.

KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

1. Tanggal Verivali :
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur FORMULIR
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TERPADU
( ........................................ ) KEMENTERIAN SOSIAL
2. Nama Pengumpul Data : ................................. Kode Tanda Tangan Pengumpul Data REPUBLIK INDONESIA PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU TAHUN 2018
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur RAHASIA
3. Tanggal pemeriksaan :
I. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama Pengawas: ( ........................................ )
Kode Tanda Tangan Pengawas 1. Provinsi 6. Alamat

5. Hasil Verivali Rumah Tangga Penerima Manfaat : Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai di verivali dan validasi dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah tangga tidak ditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah tangga pindah/bangunan sudah tidak ada
4. Bagian dari rumah tangga sesuai prelist ( ................................ ) 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
5. Data Ganda No. Urut Ruta Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga
6. Menolak
11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM
a. KK01 f. KK06
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. b. KK02 g. KK07
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a.
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. c. KK03 h. KK08
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b.
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. d. KK04 i. KK09
c. AC 1. Ya 2. Tidak c.
e. KK05 j. KK10
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k.
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
III. KETERANGAN PERUMAHAN
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
a.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. 2. Luas lantai .......... m 2
o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o.
10 gram emas)
3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
a. Lahan a. 07. Bambu
1. Ya, ..................... m 2 2. Tidak 03. Parket/vinil/permadani
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a.
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor):
a. d. Babi d. kawat 5. Batang Kayu
a. Sapi
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e. 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
5a. Jenis atap terluas: 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
c. Kuda c. 03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak --> (R.5) b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.

b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan: 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar

Jumlah Tempat/Lokasi Omset usaha perbulan

7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
No. urut ART pekerja 3) 5 - < 10 juta 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
Nama 1. Ada 1) < 1 juta
03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
(Sesuai di Blok IV Kol (1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) (Orang) 2. Tidak ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5)
b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)
1) .......................................................... ................................................................................. 8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
2) .......................................................... .................................................................................
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
3) .......................................................... ................................................................................. c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN

10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut:
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan : PGN/Gas Kota/...........................*)
f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f.
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b.
11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
Bantuan Siswa Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h.
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
12. Tempat pembuangan akhir tinja:
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
*) Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk
Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) = kartu Wanita Jenis
Status dalam
Hubungan No mo r Hubungan Jeni s 2 atau 3, kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan Kartu identitas Usia cacat
dengan urut dengan kelamin Kepe- 10-49 menahun Bekerja/membantu Lapangan Status Keterangan PKH Raskin/
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Par- Kelas KPS/ KIS/ KIP/
kepala ke lua rga kepala Umur milikan Keluarga 0. Tidak memiliki tahun
Je nja ng dan
tertinggi bekerja selama usaha dari kedudukan Keberadaan KKS PBI JKN BSM Rastra
tisipasi jenis Ijazah
No. akta/ (KK) di 1. Akta Kelahiran dan yang seminggu yang lalu pekerjaan dalam Anggota
rumah kel uarga 1. Laki- (Tahun) sekolah pendidikan tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah 2. Kartu Pelajar utama pekerjaan Rumah
tangga laki KOL (8) = 2 tertinggi yang pernah/ yang dimiliki 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut nikah sedang 1. Ya, .... jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4. KTP pernah / 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status seda ng diduduki 2. Tidak --> Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan akta
8. SIM
1. Ya kehamilan diduduk i
cerai
2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: 1. Belum kawin tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu Kepemilikan akta/buku 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
5. Cucu 6. Orang tua/ nikah atau akta cerai: 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
0. Tidak
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
1. Ya, dapat ditunjukkan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 2. Ya, tidak dapat 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar