PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

I N S P E K T O R AT D A E R A H
Jalan Patriot No. 3, Garut - 44151
Telp. / Faks (0262) 233882 e-mail : inspektorat@garutkab.go.id

DAFTAR ISIAN PEMERIKSAAN DESA

1. Tanggal dilaksanakan Pemeriksaan : .............. /.............. /20............

2. Auditan : PEMERINTAH DESA
3. Periode yang diperiksa : Tahun Anggaran 2017
4. Sasaran Pemeriksaan :
a. Administrasi Umum 1. Kebijakan Desa
2. Kelembagaan Desa
3. Keuangan Desa (ADD)
4. Kekayaan Desa
b. Urusan Pemerintahan Desa : 1. Urusan Pemerintahan
2. Urusan Pembantuan
3. Penyelenggaraan Pemerintah Desa
4. Lembaga Kemasyarakatan
5. Laporan Pertanggungjawaban

Petunjuk Pengisian :
1. Baca secara baik petunjuk dari tiap bagian pengisian
2. Seluruh pertanyaan/baris/kolom isian WAJIB diisi secara lengkap dan benar sesuai dengan
fakta yang sebenarnya dengan menggunakan tinta berwarna BIRU;
3. Lampiran WAJIBdilampirkan.

A. Data umum
1. Nama Instansi yang diperiksa : Desa ...................................... Kec. ....................................
2. Alamat : .............................................................................................
3. Kepala Desa
- Nama : .............................................................................................
- Nomor HP aktif (WAJIB ISI) : .............................................................................................
- No. SK Pengangkatan : .............................................................................................
4. Sekretaris Desa
- Nama : .............................................................................................
- Nomor HP aktif (WAJIB ISI) : .............................................................................................
- No. SK Pengangkatan : .............................................................................................
5. Terakhir diperiksa pada : ......................................... oleh : .....................................

B. Susunan Organisasi & Tata Kerja Pemerintahan Desa

Berdasarkan PerDes No.………………….......….............Tanggal ....................................... ADA / TIDAK ADA
 SOTK Desa (berdasarkan Peraturan Bupati Garut Nomor 18 Tahun 2016)
Surat Keputusan (SK)
No Jabatan Nama
(Nomor/ Tanggal / Tahun)
1. Sekretaris Desa :

2. - Kaur Tata Usaha :

3. Kaur Keuangan :

4. - Kaur Perencanaan :

5. - Kasi Pemerintahan :

6. - Kasi Kesejahteraan :

7. - Kasi Pelayanan :

8. - Kepala Dusun I :

9. Kepala Dusun II :

10. Kepala Dusun III :

11. Kepala Dusun IV :

12. Kepala Dusun V :

13. Kepala Dusun VI :

Jumlah Pegawai : ………………………… Orang

(LampirkanSK )

C. Perencanaan Pembangunan Desa

- Perdes tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes)
Nomor.....................................................................Tanggal .................................................
- Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes)
Nomor.....................................................................Tanggal .................................................

D. Data Kelembagaan
Perdes Pembentukan
Nomor SK
No Lembaga Lembaga Nama Ketua
Pengangkatan
Nomor/ Tahun,Tanggal
1. BPD :

2. - LPM :

3. PKK :

4. - KarangTaruna :

5. - MUI :

Jumlah RT : ………… Jumlah RW : …………

E. APBDesa TAHUN ANGGARAN 2017
Uraian Murni Perubahan
1. Pendapatan Rp. Rp.

2. Belanja Rp. Rp.

3. Pembiayaan Rp. Rp.

Jumlah Rp. Rp.

APBDES iniditetapkandenganPeraturanDesa No. ………………..… Tanggal . ………………………..

(LampirkanAPBDesaTahun2016dan APBDesa PERUBAHAN Tahun2016)

Nama Bendahara : .............................................. SK nomor : ............................................

No. Rek. Giro Desa : …………………..........…………...atas nama : ……………...............................

F. DANA TRANSFER TAHUN 2017, terdiri dari :

1. ALOKASI DANA DESA (ADD) Tahap I dan II

Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)
I Penerimaan
1 ADD Tahap I
2 ADD Tahap II
II Belanja
1. Operasional Pemerintah Desa & BPD
a. Operasional Pem. Desa

b. Operasional BPD
2. Pembangunan Skala Kecil (RT/RW)

3. Ops Lembaga Kemasyarakatan Desa :

1) Operasional PKK
2) Operasional LPM
3) Operasional Karang Taruna
4) Operasional RW
5) Operasional RT
6) Operasional MUI
7) Operasional Posyandu
8) Operasional ________________
4. Lainnya

Jumlah

Ket : Lampirkan Berita Acara Hasil Musyawarah antara pemerintah desa, BPD (dan unsur-
unsur lainnya)terhadap penetapan jenis dan lokasi pembangunan fisik/infrastruktur
Skala Kecil
2. Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2017
TahunAnggaran 2016
Uraian
Pendapatan Belanja Saldo
Penerimaan
Tahap 1 Rp. Rp. Rp.
Tahap 2 Rp. Rp. Rp.
Jumlah Rp. Rp. Rp.

Nama/Jenis Kegiatan
Anggaran Realisasi
PembangunandanPemberdayaanMasyarakat
(Rp.) (Rp.)
(sesuaiAPBDes)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 11.

12.

13.

14.

15.

3. BANTUAN OPERASIONAL KINERJA PEMERINTAHAN DESA (BANPROV)

Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)
I Penerimaan

II Belanja
1. Kepala Desa
2. Sekretaris Desa
3. Kepala Urusan
( ...... org x @Rp. ..................... x 12 bulan)
4. Kepala Dusun
( ...... org x @Rp. ..................... x 12 bulan)
5.
Jumlah

Besaran TPAPD bagi Kepala Desa, Kaur dan Kadus ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa No……………..……………………..……………………… tgl …………………………… (lampirkan)

Bantuan Provinsi untuk

Anggaran Penerimaan Realisasi
Infrastruktur Perdesaan (Fisik),
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
dipergunakan untuk :
1.

2.

JUMLAH
4. DANA BAGI HASIL PAJAK & RETRIBUSI TAHUN ANGGARAN 2017 :
Anggaran Realisasi
No. Uraian
(Rp. ,-) (Rp. ,-)

I Penerimaan

II Belanja
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Jumlah

*) lampirkan dokumen pertanggungjawaban penggunaan dana tersebut diatas

5. BANTUAN LAINNYA DI TAHUN 2017

Sumber Bantuan
Nama Bantuan Pusat Provinsi Kabupaten
(Rp. ,-) (Rp. ,-) (Rp. ,-)
a. PNPM
- FISIK
- SPP
b. Bantuan Sosial

c.

d.

Jumlah
G. REALISASI PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN ANGGARAN 2017

- Target Penerimaan PBB Rp. ................................ ,-

- Realisasi Penerimaan PBB Rp. ................................ ,-
- Sisa target penerimaan PBB Rp. ................................ ,-
- Jumlah penyetoran ke Kas Daerah s.d. 31 Desember 2016 Rp..................................,-
- Nama – nama Kolektor dan jumlah setoran PBB selama 1 tahun :
1) …………………………..........., dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. .............................,-
2) …………………………..........., dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. .............................,-
3) …………………………..........., dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. .............................,-
4) …………………………..........., dengan total setoran selama 1 tahun : Rp. .............................,-

Lampirkan :
- Bukti setor kolektor atau Buku kolektor dari tiap-tiap kolektor
- Dokumen asli / fotocopy bukti setoran (STS) ke kas daerah

H. BANTUAN BERAS UNTUK MASYARAKAT MISKIN (RASKIN) Tahun 2017

- Jumlah penduduk : ........................ jiwa
- Jumlah RTSPM : ………………………… RTSPM
- SK Pengelola Raskin TK. Desa : No. .............................................................. (lampirkan)
- Alokasi Beras Raskin : (lampirkanBerita Acara Serah Terima (BAST) dari Satker Raskin Bulog
kepada Pelaksana Distribusi Tingk. Desa)
1. Jumlah Raskin diterima selama Tahun 2016 : ........................... kali
2. Jumlah Raskin diterima per alokasi-nya : ........................... kg/ alokasi
- Jumlah penyetoran ke Dolog (lampirkan seluruh Tanda Terima Pembayaran ke Bulog)
1. Jumlah penyetoran ke Dolog tiap alokasi : Rp. ................................,- / alokasi
2. Total penyetoran ke Dolog selama tahun 2016 : Rp. ............................................,-
- Harga jual ke masyarakat : Rp. …….............………....,- /kg.
- Selisih harga jual(bila lebih dari harga tebus ke Dolog) : Rp. ……...........……………,- /kg
- Total selisih [(harga jual – harga tebus) x Juml. Alokasi] : Rp. ......…………………......,-dan
dipergunakan untuk:
 ……………………………………………................................... sebesar Rp. ...........................,-
 ……………………………………………................................... sebesar Rp. ...........................,-
 ……………………………………………................................... sebesar Rp. ...........................,-
 ……………………………………………................................... sebesar Rp. ...........................,-
JUMLAH Rp. ...........................,-
 - Dokumen Raskin :
(1) BA Musyawarahpenetapan harga jual ke masyarakat (lampirkan) ............ (ada / Tidak ada)
(2) Daftar Penerima Manfaat (DPM) 1 dan 2 .................................................... (ada / Tidak ada)
(3) Kwitansi pembayaran ke BULOG ................................................................ (ada / Tidak ada)
(4) Bukti/slip setoran ke bank .......................................................................... (ada / Tidak ada)

I. KekayaanDesa.
a. Tanah
a. Luas TOTAL tanah kas desa (carik) : ………... m² atau ............ Ha
b. Tanah yang digunakan untuk kantor desa dan bangunan pemerintah : ………... m²
c. Rincian penggunaan Tanah kas desa beserta penjelasannya :

Dasar
Jenis Luas Bila ada perjanjian,
Nomor Perjanjian
(sawah atau Nama Blok (m²atau Pengguna Berapa Nilai sewa
Persil (Ada /
darat) Ha.) per tahun ?
Tidak Ada)
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah

Catatan : - Data tersebut diatas WAJIB diisi secara lengkap dan DILAMPIRI dengan
Surat Perjanjian Sewa (bila ada).
- Jumlah pada poin a. HARUS SAMA dengan jumlah kolom 4 pada tabel

b. DATA PEMBANGUNAN FISIK& BELANJA MODAL (Pengadaan Tahun 2017)

Nilai /
No. Uraian Spesifikasi Teknis
Harga Perolehan
Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :
Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :
Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Nama Pekerjaan/Barang :

Lokasi :

Garut, ……………..…………………. 2018

Kepala Desa

.................................................