KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN

DANA BAGI HASIL RETRIBUSI DAERAH BAGI

PEMERINTAH DESA KABUPATEN GARUT
TAHUN 2019

PEMERINTAH DESA MENYAMPAIKAN PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL RETRIBUSI
DAERAH DENGAN DILAMPIRI DENGAN :
1. PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL RETRIBUSI
DAERAH DISAMPAIKAN KEPADA BUPATI MELALUI KEPALA
BAPENDA (BADAN PENDAPATAN DAERAH);
2. SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TENTANG KESANGGUPAN
MENYAMPAIKAN PERTANGGUNGJAWABAN YANG
BERMATERAI DAN TELAH DITANDATANGANI KEPALA DESA
SERTA BERSTEMPEL;
3. SURAT REKOMENDASI CAMAT;
4. RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD);
5. PHOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA 3
(TIGA) RANGKAP;
6. SURAT KETERANGAN REKENING BANK
7. PHOTO COPY REKENING BANK (BUKU GIRO) 3 (TIGA) RANGKAP;
8. MEMBAWA MATERAI 4 RANGKAP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PEMERINTAH KECAMATAN ……………………..
DESA …………………………………..
Jalan ……………………………………………

Nomor : Garut, Desember 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Garut
Hal : Permohonan pencairan Melalui
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kabupaten Garut
di
Garut

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan Peraturan Bupati Garut Nomor 29

Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut Nomor 28 Tahun
2017 Tentang Tata Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Kabupaten Garut Kepada Pemerintah Desa dan Surat Keputusan Bupati
Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019 Tentang Perubahan atas Keputusan
Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan Penerimaan Dana Bagi
Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran
2019, bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana Bagi Hasil
Retribusi Daerah untuk Desa …………………………… Kecamatan …………………….. ...yaitu
sebesar : Rp ………………………………………………..
( ................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................ )
Dan mohon dimasukan ke dalam rekening Bank Jabar Banten Garut :
Atas Nama : ...............................................................
Nomor Rekening : ...............................................................
(Surat Keterangan Rekening, photocopy rekening terlampir)
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar menjadi maklum.

Kepala Desa………………………………

______________________

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Camat Kecamatan ………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun Anggaran
2019 sebesar Rp. ……………………………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………………………………………………)
yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Garut, sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor
29 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Tata Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Garut
Kepada Pemerintah Desa dan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019
Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan
Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah Desa Tahun
Anggaran 2019 berdasarkan :
1. Undang-undang 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, ketentuan pasal 133 ayat 2
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
5. Peraturan Daerah nomor 1 tahun 2016 tentang Pajak Daerah.
Dengan ini kami bersedia :
- Bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana bagi Hasil Retibusi Daerah dimaksud
diatas
- jika terjadi penyalahgunaan terhadap dana dimaksud, kami siap dituntut secara hukum
dengan tidak melibatkan pihak pemberi dana dalam hal ini Pemerintah Kabupaten Garut dan
Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Garut sebagai penyalur dana.
- Saya akan menyampaikan laporan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan dana
tersebut sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Garut, 2019
Kepala Desa ..………………

________________________
 KETERANGAN REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah dari Pemerintah Daerah Tahun
Anggaran 2019 sebesar Rp…………………………………...
(……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..)
Yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Garut, sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor
29 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Garut Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Tata Cara Pengalokasian Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Garut
Kepada Pemerintah Desa dan Surat Keputusan Bupati Garut Nomor 973/Kep.846-Bapenda/2019
Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Nomor 973.94-Bapenda/2019 Tentang Alokasi dan
Penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah Desa Tahun
Anggaran 2019

Mohon dimasukan langsung ke rekening :

Nomor :
Atas Nama :
Pada bank :
Demikian untuk diketahui dan menjadi maklum

Garut, …..……………………… 2019.

Kepala Desa ……………………………….

(…………………………………………………)