PROPOSAL

PERMOHONAN BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

KEPADA PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

PEMERINTAH DESA . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN . . . . . . . . . . . . . .
KABUPATEN CIAMIS
 PERMOHONAN BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................

Jabatan : Kepala Desa . . . . . . . . . , Kecamatan . . . . . . . . . . .

Alamat : Dusun . . . . . . . , RT.000, RW.000, Desa . . . . . . . . . . .,

Kecamatan . . . . . . . . . . . ..

Dengan ini mengajukan Permohonan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Tahun Anggaran 2018.

Untuk kelengkapan proposal dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai;
3. Berita Acara Penyerahan bermaterai;
4. Rencana Penggunaan Dana;
5. Fotocopy rekening Kas Desa ( Bank Jabar Banten / BJB ) cetak jelas/
mudah dibaca rekening kas aktif ;
6. Fotocopy KTP Kepala Desa;
7. Fotocopy NPWP Bendahara Desa;
8. Kwitansi bermaterai rangkap 4 dibubuhi cap, tanda tangan dan nama jelas
Kepala Desa;
9. Rekomendasi Camat.

Demikian kami sampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

NamaDesa, 00 Nopember 2018

Kepala Desa . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . .,

Nama Kepala Desa

 RINCIAN/ RENCANA PENGGUNAAN DANA
BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN ANGGARAN 2018

DESA : .......................
KECAMATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RINCIAN/ RENCANA
NO JENIS BESARNYA (Rp)
PENGGUNAAN DANA

1. BAGI HASIL PAJAK Rp. 12.345.678,- Pembelian Laptop Rp. 12.345.678,-

DAERAH DAN
RETRIBUSI
DAERAH

JUMLAH (1) Rp. 12.345.678,- Rp. 12.345.678,-

RINCIAN/ RENCANA PENGGUNAAN DANA

BAGI HASIL PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN DAN PERDESAAN
(PBB - P2)
KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN ANGGARAN 2018

RINCIAN/ RENCANA
NO JENIS BESARNYA (Rp)
PENGGUNAAN DANA

2. BAGI HASIL PAJAK Rp. 12.345.678,- 1. Tambahan Pembelian Laptop

BUMI DAN Sebesar Rp. 8.901.234,-
BANGUNAN 2. Sosialisasi Percepatan
PERKOTAAN DAN Pelunasan PBB – P2 Sebesar
PERDESAAN (PBB – Rp. 9.012.345,-
P2)

JUMLAH (2) Rp. 12.345.678,- Rp. 12.345.678,-

JUMLAH (1 dan 2) Rp. 24.691.356,- Rp. 24.691.356,-

NamaDesa, 00 Nopember 2018

Kepala Desa . . . . . . . . . . .
Kecamatan . . . . . . . . . . . . .,

Nama Kepala Desa

sesuai Peraturan Bupati Ciamis No
2017 t
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................
Jabatan : Kepala Desa . . . . . . .. . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : Dusun . . . . , RT. . . , RW. . ., Desa . . . . . . . , Kecamatan
.................

usun Kedungrejo RT. 03 /06 Desa Wonoharjo Kecamatan Pangandaran

Berkenaan dengan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp. 24.691.356,- (Dua Puluh Empat
Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Enam Rupiah )
Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan dana tersebut di atas sesuai

rincian / rencana yang kami ajukan dengan sebaik-baiknya sebagaimana
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan penggunaan keuangan kepada
Bupati Ciamis melalui Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Ciamis;
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban bantuan tidak sesuai dengan rincian/ rencana
penggunaan keuangan yang kami ajukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

NAMADESA, 13 Nopember 2018

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa . . . . . . . . . . . .,

Materai Rp. 6.000.,

NAMA KEPALA DESA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN . . . . . . . . . . . . . . .
KEPALA DESA . . . . . . . . .
Alamat :Jln. Raya Desa . . . . . . . . . . . ., No. 00 www.NAMADESA.desa.id , Pos 46256

NAMADESA, 13 Nopember 2018

Kepada
Nomor : 970 / /Des.2018 Yth. Bapak Bupati Ciamis
Sifat : Segera melalui
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Pengelolaan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Keuangan Daerah Kab. Ciamis
di-
CIAMIS

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasar pada :

1. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Perubahan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2018.
2. Peraturan Bupati Ciamis Nomor : 48 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pengelolaan Belanja Subsidi, Belanja Bagi Hasil, Bantuan Keuangan dan
Belanja Tidak Terduga;
3. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 21 Tahun 2017 tentang Tatacara
Pengalokasian Bagi Hasil Pajak Daerah Daerah dan Retribusi Daerah untuk
Desa di Wilayah Kabupaten Ciamis;
4. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 31 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ciamis
Tahun Anggaran 2018;
5. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 971/Kpts.409-HUK/2018 Tentang Besaran
Penerima Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintah
Desa Tahun Anggaran 2018.

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan dana Bagi Hasil

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Pemerintahan
Desa . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . sebesar Rp.
24.691.356,- (Dua Puluh Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu
Tiga Ratus Lima Puluh Enam Rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai;
2. Berita Acara Penyerahan bermaterai;
3. Rincian/ rencana penggunaan dana;
4. Fotocopy Rekening Kas Desa ( Bank Jabar Banten/ BJB );
5. Fotocopy KTP Kepala Desa;
6. Fotocopy NPWP Bendahara Desa;
7. Kwitansi bermaterai dibubuhi nama jelas, cap dan tanda tangan setiap
lembar;
8. Rekomendasi Camat.

Demikian permohonan ini dibuat sebagai salah satu bahan penunjang

bagi pelaksanaan Kegiatan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Kepada Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2018.

KEPALA DESA . . . . . . . . .
KECAMATAN . . . . . . . . . .. . . . . . .

NAMA KEPALA DESA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Komplek Perkantoran Jl. Drs. H. Soejoed No. 14 A Telp. (0265) 771032 Ciamis 46213

BERITA ACARA PENYERAHAN

BELANJA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
KEPADA PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Pada hari ......................... tanggal .................. bulan ............... tahun 2018

bertempat di Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kab. Ciamis Jalan Drs. H. Soejoed No. 14 A
Ciamis, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. DEVI INDRA NURASASONA,MM

Nip : Nip. 19640920 199102 1 002
Jabatan : Kepala Bidang Penagihan dan Pelaporan Pada BPKD Kabupaten Ciamis.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : NAMA KEPALA DESA

Jabatan : Kepala Desa . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . .
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyerahkan Dana Bagi Hasil pajak daerah dan retribusi daerah
tahun Anggaran 2018 sebagai berikut :

NO JENIS BESARNYA (Rp)

1. BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN Rp. 12.345.678,-
RETRIBUSI DAERAH (Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat
Puluh Lima Ribu Enam Ratus
Tujuh Puluh Delapan Rupian)
2. BAGI HASIL PAJAK BUMI DAN Rp. 12.345.678
BANGUNAN PERKOTAAN DAN (Dua Belas Juta Tiga Ratus Empat
PERDESAAN (PBB – P2) Puluh Lima Ribu Enam Ratus
Tujuh Puluh Delapan Rupian)
JUMLAH Rp. 24.691.356
(Dua Puluh Empat Juta Enam
Ratus Sembilan Puluh Satu
Ribu Tiga Ratus Lima Puluh
Enam Rupiah)

Kepada PIHAK KEDUA untuk digunakan sebagaimana disebutkan dalam lampiran

proposal pengajuan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2018
yang telah disampaikan.

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan transparansi dan akuntabilitas, PIHAK

KEDUA wajib membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan
dana bantuan bagi hasil dimaksud kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Ciamis melalui
PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA DESA . . . . . . . . . .. KEPALA BIDANG PENAGIHAN DAN PELAPORAN,

Materai Rp. 6.000,-

ALI MUHIDIN, S.Pd., M.M Drs. DEVI INDRA NURASASONA, MM

Nip. 19640920 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jalan Raya . . . . . . . . . . No. . . . . . Tlp/Fax (0265) . . . . . . . . . Kode Pos . . . . . . .

REKOMENDASI
Nomor : .......................................................

TENTANG

PERMOHONAN BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

KEPADA PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Surat Kepala Desa . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . Tanggal xx

Nopember 2018 Hal Permohonan Pencairan Dana, dengan ini kami sampaikan :

1. Permohonan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Pemerintahan Desa
Tahun 2018 adalah Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
diperuntukan untuk pembiayaan Program kegiatan dalam rangka menunjang
program Pemerintah Desa yang sesuai dengan Program Pemerintah
Kabupaten Ciamis.

2. Dengan adanya bagi hasil ini diharapkan dapat memperlancar Program

kegiatan yang sesuai dengan Program Pemerintah Kabupaten Ciamis.

Untuk tertib administrasi maupun rencana penggunaan keuangan Pemerintah

Desa dalam rangka penyelenggaraan urusan Pemerintahan Desa, pada prinsipnya kami
mendukung Permohonan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang sesuai
dengan program Pemerintah Kabupaten Ciamis Tahun anggaran 2018.

NamaKecamatan, ......................... 2018

CAMAT NAMAKECAMATAN

Nama Camat
Pembina Tk. I, IV/b
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . .

CATATAN :

KWITANSI DAN BERITA ACARA PENYERAHAN DIPISAH

DENGAN PROPOSAL.
 B.K. No :
02/KK/14 Tanggal :
No. Rek :
Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Ciamis

Banyaknya Uang : # Dua belas juta tiga ratus empat puluh lima ribu enam ratus tujuh puluh delapan rupiah #

Untuk Pembayaran : Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2018
Sebesar Rp. 12.345.678

Ciamis, ..............................2018
Kepala Desa . . . . . . . . . . .,

Rp. 12.345.678,- Materai 6000

NAMA KEPALA DESA

DESA . . . . . . . . . . . . . . . .
 B.K. No :
02/KK/14 Tanggal :
No. Rek :
Sudah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Ciamis

Banyaknya Uang : # Dua belas juta tiga ratus empat puluh lima ribu enam ratus tujuh puluh delapan rupiah #

Untuk Pembayaran : Bagi Hasil Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) P-2 Sebesar Rp. 12.345.678,-

Ciamis, ..............................2018
Kepala Desa . . . . . . . . . . . . .,

Rp. 12.345.678,-
Materai 6000

NAMA KEPALA DESA

DESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .