BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN

Nomor : / BA. BPKD / 2018

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ...................... tahun dua ribu delapan
belas bertempat di Komplek Perkantoran Pemkab. Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua
Km. 2 Desa Mekarsari Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : M. APRIYANTO, SE
NIP : 19680412 199003 1 003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran PPKD Kabupaten Bandung Barat

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : JAPAR SIDIK,ST

Alamat : Kp.Tugu RT.001/014 Desa Ciharashas
Jabatan : Kepala Desa Ciharashas
Kecamatan Cipeundeuy
No. Telp : 081910397199

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sebesar

Rp.1.750.000,- (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Untuk digunakan sebagai
Bantuan Keuangan Pokja Posyandu Desa Ciharashas Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten
Bandung Barat Tahun Anggaran 2018.

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA
wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan Bantuan Keuangan
tersebut kepada Pemerintah Kabupaten Bandung Barat cq. PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Ciharashas

JAPAR SIDIK,ST M. APRIYANTO, SE

NIP. 19680412 199003 1 003

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

IR. ASEP SODIKIN, MUM

NIP.19630801 199203 1 004
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka melaksanakan prinsip transparansi dan
akuntabilitas berkaitan dengan Bantuan Keuangan ……………………… Desa ............................
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat, yang dikucurkan melalui Badan Pengelola
Keuangan Baerah (BPKD) Kabupaten Bandung Barat,

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib / berwenang, apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pemberian Bantuan Keuangan Kinerja
RT / RW ini;
3. Dalam proses pemberian bantuan keuangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara
bersih, transparan dan profesional;
4. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administratif serta dituntut ganti rugi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bandung Barat, 2018

WANDIANA, SH, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19630628 199203 1 005

Kepala Dinas Pemberdayaan ( )

Masyarakat Dan Desa

.......................................................... Meterai
6000
Kepala Desa .......................................
Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat. ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Desa ………………………..

Kecamatan Cipeundeuy
Alamat :

Berkenaan Bantuan yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat melalui Badan
Pengelola Keuangan Daerah (BPKD) Kabupaten Bandung Barat untuk Bantuan Keuangan
……………………… Tahun Anggaran 2018, sebesar Rp. ……………..,-
(………………………………………………)

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggung jawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan sebaik-
baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Bandung
Barat melalui Badan Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Bandung Barat.
3. Bersedian dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apa bila dalam mempertanggung
jawabkan penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bandung Barat, 2018

Kepala Desa……………………..

Meterai
6000

__________________________
 KWITANSI

No :
Telah Diterima Dari : Bendahara Pengeluaran (PPKD) Kabupaten Bandung Barat
Uang Sejumlah : #..............................#
Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan ………………………………..
Desa .........................Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat Tahun Anggaran 2018.

Bandung Barat , 2018

Kepala Desa ......................................

Meterai
6000
Rp. ……………………..,-
 KTP KEPALA DESA CIHARASHAS

KTP BENDAHARA DESA CIHARASHAS

NPWP DESA CIHARASHAS

REKENING DESA CIHARASHAS