PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN FASILITASI

PENINGKATAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN

Pembangunan Pengaspalan Jalan Desa RW. 01 s/d RW. 02

DESA MANDALAWANGI
KECAMATAN CIPATAT
KABUPATEN BANDUNG BARAT

TAHUN 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT

DESA MANDALAWANGI
Jalan Cipabuaran No : 01 Cipatat Kode Pos 40754

Bandung Barat, 09 Januari 2013

Nomor

: 412 /

/ Ekbang

Sifat

: Biasa

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Hal

: Permohonan Pencairan Bantuan

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
di
BAN D U N G

Keuangan untuk Infrstruktur Perdesaan

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur nomor 1 Tahun 2012 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2012, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan belanja keuangan untuk peningkatan
infrstruktur perdesaan berupa uang sebesar Rp. 100.000.000, ( Seratus Juta
Rupiah ).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan belanja keuangan sesuai Peraturan Gubernur Nomor :
55 tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

Tembusan :
1. Asisten Administrasi dan Keuangan SETDA Propinsi Jawa Barat;
2. Kepala BPMPD Propinsi Jawa Barat;
3. Kepala Biro Keuangan SETDA Jawa Barat.

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK FASILITASI PENINGKATAN

INFRASTUKTUR PERDESAAN
DESA MANDALAWANGI KECAMATAN CIPATAT
KABUPATEN BANDUNG BARAT

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Desa Mandalawangi Kecamatan Cipatat merupakan bagian tak
terpisahkan dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat, kondisi social
masyarakatnya
sangat
beragam
begitu
pula
dengan
tingkat
kesejahteraanya sangat berpariasi mengingat kondisi masyarakat Desa
Mandalawangi yang masuk masyarakat heterogen, ketimpangan sosial
sangat terlihat jelas dan begitu juga dari kondisi sarana prasarana
pemerintahan desa dan infrastruktur desa yang sangat perlu kepanjangan
tangan Pemerintah Provinsi Jawa Barat.
Sehubungan dengan kondisi tersebut diatas di desa kami masih
banyak sarana prasarana pemerintahan desa dan infrastruktur desa yang
memerlukan perbaikan/pemugaran/pembangunan mengingat kondisi pisik
bangunan masih banyak yang mengkhawatirkan terutama pada musim
penghujan tiba. Permasalahan diatas menjadi perhatian yang serius dari
pemerintahan desa kami sendiri namun dengan terbatasnya dana, kami
belum bisa berbuat banyak sehingga kami berusaha meminta bantuan dari
berbagai fihak.
Atas dasar permasalahan tersebut di atas, kami mohon kepada
Bapak untuk dapat membantu dalam pembangunan sarana prasarana
pemerintahan desa/ infrastruktur desa di desa kami sehingga dapat
meringankan beban kami dan masyarakat kami.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dan Tujuan dari pengajuan bantuan ini adalah :
a. Maksud
1. Untuk mempercepat peningkatan kesejahteraan masyarakat desa
dengan memberdayakan masyarakat desa melalui pendayagunaan
sumber daya lokal secara mandiri dan berkesinambungan serta
peningkatan sumber daya pembangunan secara optimal.
2. Untuk mempercepat pencapaian peningkatan kuantitas dan
kualitas prasarana sarana pedesaan melalui peran serta aktif
masyarakat dengan
mendayagunakan sumberdaya lokal dan
partisipasi masyarakat.
Tujuan adalah :
1.Tujuan umum adalah untuk meningkatkan
kuantitas dan kualitas
Prasarana sarana Desa sehingga mampu menciptakan kemajuan Desa
dan mepermudah Investasi bagi dunia usaha.
2.Tujuan khusus adalah :
a.

Meningkatkan kuantitas dan kualitas prasarana sarana ekonomi

serta kesehatan lingkungan masyarakat Desa.
b.
Meningkatkan kemampuan kelembangaan masyarakat desa
untuk memfasilitasi pembangunan prasarana pendukung kegiatan
ekonomi dan kesehatan lingkungan masyarakat.
c.
Meningkatkan kegiatan usaha,memperluas lapangan kerja dan
pemertaan pembangunan di pedesaan.
d.
Mempermudah akses bagi kemajuan desa dalam berinteraksi
untuk menunjang dan mempermudah bagi kalangan dunia usaha
untuk berinvestasi.
e.
Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
pembangunan.
f.
Meningkatkan dana sumber Pendapatan Asli Daerah (PAD)

C. SASARAN PROGRAM
Sasaran Program peningkatan prasana sarana fisik di Desa yang
meliputi :
1.

Pembangunan jalan desa dan jembatan.

2.

Peningkatan/pemeliharan jalan desa dan jembatan.

3.

Perbaikan bendungan/cekdam.

4.

Pembuatan kirmir/TPT.

5.

6.

Pembangunan/pengembangan fasilitas prasarana/sarana lingkungan

(Kantor, jalan setapak, jalan lingkungan, jalan desa, sanitasi
lingkungan).
Pembangunan/perbaikan saluran irigasi.

Sasaran program sarana prasarana pemerintahan desa / infrastruktur

desa di desa kami di arahkan kepada yang benar benar sangat mendesak
perlu
perbaikan/pembangunnan.
Adapun
dalam
pelaksanaan
perbaikan/pembangunnan tersebut kami juga berusaha menggalang dana
swadaya semampunya. Namun untuk keberhasilan program tersebut kami
memohon kepada Bapak dapat segera merealiasasikannya.
BAB II
GAMBARAN UMUM
Untuk mengenal lebih jauh keadaan wilayah dan keadaan sosial desa
kami berikut merupakan gambaran umum Desa Mandalawangi Kecamatan
Cipatat Kabupaten Bandung Barat adalah sebagai berikut :
a. Luas Desa
Luas wilayah Desa kurang lebih

: 236.360 Ha.

b. Orbitasi
Jarak ke ibukota Kecamatan
Lama tempuh ke ibukota Kecamatan
Jarak ke ibukota Kabupaten
Lama tempuh ke ibukota Kabupaten

:
7 Km
: 15 Menit
: 30 Km
: 1 Jam

c. Potensi Sumber Daya Manusia

Jumlah total penduduk Desa berjumlah
-

Laki-laki
Perempuan
KK

d. Mata Pencaharian
Petani
Buruh/Swasta
Pedagang
Pengrajin
PNS/TNI
e. Sarana Pendidikan
- Kelompok Bermain
- Taman Kanak Kanak
- Sekolah Dasar
- Madrasah

: 8901 Orang terdiri :

: 4599 Orang
: 4302 Orang
: 2664 KK
:
:
:
:
:

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
: 5 Buah
: 2 Buah
: 4 Buah
: 13 Buah

BAB III
RINCIAN RENCANA BIAYA
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
Kegiatan
Jenis
Volume
Lokasi

: Program Fasilitasi Peningkatan Infrstruktur Perdesaan Tahun Anggaran 2013

: Pengaspalan Jalan Desa
: 2,5 x 600 M
: Kp. Pabuaran RW.01 s/d Kp.Kutalaksana RW. 02

No

Uraian

Volume

1.

2.

Harga Satuan

Jumlah

( Rp )
4

( Rp )
5

Bahan :
a. ........................................
b. ........................................
c. ........................................
d. ........................................
Peralatan :
a. ........................................
b. ........................................
c. ........................................
d. ........................................

Total 1+2

Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

PETA TEKNIS LOKASI KEGIATAN FISIK DESA T.A 2013

DI DESA MANDALAANGI KECAMATAN CIPATAT KABUPATEN BANDUNG BARAT

Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

PHOTO PROYEK
1. %

Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

BAB IV
PENUTUP
Keberhasilan rencana pengembangan ekonomi dan pembangunan
sangat tergantung kepada kemampuan pemerintahan desa dan bantuan yang
diberikan dari Pemerintah Daerah maupun Provinsi, serta partipasi aktif
seluruh elemen masyarakat dan lembaga yang ada di Desa.
Selanjutnya kami mohon dengan penuh rasa hormat agar Bapak dapat
membantu kami untuk terlaksananya harapan kami secara utuh.
Demikian proposal ini kami buat, kurang dan lebihnya akan kami jadikan
bahan

informasi

dan

dokumentasi

pemerintah

desa

guna

perbaikan

selanjutnya, terimakasih kami ucapkan atas segala perhatiannya.

Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

LAMPIRAN - LAMPIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT

DESA MANDALAWANGI
Jalan Cipabuaran No : 01 Cipatat Kode Pos 40754

KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDALAWANGI

Nomor : 01 Tahun 2013
TENTANG
PENETAPAN SASARAN KEGIATAN FISIK DAN SUSUNAN TIM PELAKSANA
KEGIATAN PENINGKATAN INFRSTRUKTUR PERDESAAN
TAHUN 2013
DESA MANDALAWANGI KECAMATAN CIPATAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA MANDALAWANGI

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa Program Percepatan Kemandirian

Desa dimaksudkan untuk
mempercepat pencapaian peningkatan jumlah dan kualitas prasarana fisik
dasar melalui peran serta aktif pemerintah dan masyarakat dengan
mendayagunakan sumberdaya lokal secara mandiri ;

b.

bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Pembangunan Peningkatan

Infrstruktur Perdesaan Desa sebagaimana dimaksud pada huruf a diatas, perlu
ditetapkan sasaran kegiatan fisik dan Susunan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
yang dituangkan dalam keputusan desa ;

: 1.

Undang Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perudang-Undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4389 ) ;

2.

Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(
Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4438 ) ;

3.

Undang Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438 ) ;
Undang Undang nomor 12 tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten
Bandung Barat ;

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4587 ) ;

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa ( Lembaran Negara

Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587 ) ;

6.

Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 2005 tentang Kelurahan( Lembaran

Negara Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4588 ) ;

7.

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

dan Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah ( Lembaran
Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593 )

8.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Penataan

Lembaga Kemasyarakatan ;

9.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Desa ;

MEMUTUSKAN

:
Memperhatikan
:
Menetapkan

Pertama

Kegiatan Program Peningkatan Infrstruktur Perdesaan Tahun Anggaran 2013

sebesar Rp. 100.000.000,- akan dipergunakan untuk :
1.
2.
3.
4.
5.
:

Kedua

Hasil pelaksanaan kegiatan yang akan dibiayai dari Program Fasilitasi

Peningkatan Infrstruktur Perdesaan Tahun Anggaran 2013 dan Swadaya
partisipasi Masyarakat tersebut, sepenuhnya menjadi milik Pemerintah Desa
yang dimanfaatkan, dipelihara, dikembangkan serta dilestarikan oleh dan untuk
kepentingan masyarakat .

Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Desa ( TPKD ) Program Fasilitasi

Peningkatan Infrstruktur Perdesaan tahun Anggaran 2013, dengan Susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran II Keputusan ini.

Ketiga

Fungsi dan tugas TPKD sebagaimana dimaksud pada diktum KETIGA adalah
sebagai berikut :

Keempat

a.

:
Kelima

Nama Kegiatan
: Pengaspalan Jalan Desa
Lokasi Kegiatan : Kp. Pabuaran RW.01 s/d Kp.Kutalaksana RW. 02
Volume
: 2,5 x 600 M
Bantuan Peningkatan Infrstruktur Perdesaan : Rp.100.000.000,Dukungan Swadaya Masyarakat : Rp. 10.000.000,Dengan R.A.B. sebagaimana terlampir dalam lampiran I Keputusan ini

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Melakukan kegiatan penyebarluasan informasi kepada seluruh

masyarakat pada setiap tahap kegiatan ;
Memfasilitasi terlaksananya Musyawarah Desa .
Membuat pedoman-pedoman kegiatan.
Membuat rincian pelaksanaan kegiatan yang telah disetujui.
Menyiapkan perencanaan pelaksanaan kegiatan yang telah disetujui.
Menyiapkan dan mengerjakan dokumen pencairan dana.
Mengajukan penarikan dana kepada pemimpin kegiatan
Mengorganisasikan pelaksanaan kegiatan
Melaksanakan administrasi kegiatan
Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan.

Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di : Desa Mandalawangi

Pada tanggal : 09 Januari 2013
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA MANDALAWANGI

NOMOR
TANGGAL
TENTANG

: 01 Tahun 2013
: 09 Januari 2013
: PENETAPAN SASARAN KEGIATAN FISIK DAN SUSUNAN TIM PELAKSANA
KEGIATAN PROGRAM FASILITASI PENINGKATAN INFRSTRUKTUR PERDESAAN
DI DESA MANDALAWANGI KECAMATAN CIPATAT KABUPATEN BANDUNG BARAT

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA.

(Program Fasilitasi Peningkatan Infrstruktur Perdesaan dan Dukungan Swadaya Masyarakat ).
Kegiatan
Jenis
Volume
Lokasi
Sumber Dana

: Program Fasilitasi Peningkatan Infrstruktur Perdesaan tahun Anggaran 2013

: Pengaspalan Jalan Desa
: 2,5 x 600 M
: Kp. Pabuaran RW.01 s/d Kp.Kutalaksana RW. 02
: Program Fasilitasi Peningkatan Infrstruktur Perdesaan Tahun Anggaran 2013 dan
Dukungan Swadaya Masyarakat .

No

Uraian

Volume

Harga Satuan
( Rp )

Jumlah
( Rp )

1.

BANTUAN Program Fasilitasi

Peningkatan Infrastruktur
Perdesaan.
a. Bahan
b. Peralatan
c. Upah
..........................

..........................

..........................

..........................

...........................

..........................

...........................

...........................

...........................

JUMLAH
2.
SWADAYA MASYARAKAT
a. Bahan
b. Peralatan

JUMLAH

Jumlah 1+2

KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA MANDALAWANGI

NOMOR

: 01 Tahun 2013

TANGGAL

: 09 Januari 2013

TENTANG

: PENETAPAN SASARAN KEGIATAN FISIK DAN SUSUNAN TIM PELAKSANA

KEGIATAN PROGRAM FASILITASI PENINGKATAN INFRSTRUKTUR PERDESAAN
DI DESA MANDALAWANGI KECAMATAN CIPATAT KABUPATEN BANDUNG BARAT

SUSUNAN TIM PELAKSANA

Ketua

: DANU DARSONO

Sekretaris

: BAHTIAR APANDI

Bendahara

: TINI TJUWARTINI

Anggota

: BURHANUDIN

Anggota

: A. ASEP FURQON

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT

DESA MANDALAWANGI
Jalan Cipabuaran No : 01 Cipatat Kode Pos 40754

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: EDI JUNAEDI

Jabatan

: Kepala Desa Mandalawangi

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Mandalawangi

Alamat

Kp.

Kiara

Kidul

RT.

02

RW.

05

Desa

Mandalawangi
Nomor KTP

: 32.1707.180952.0002

Telepon/HP/Fax

: 081394119471

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan
keuangan yang diterima;
2. Akan menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Mandalawangi, 09 Januari 2013
Penerima bantuan
Materai 6000

EDI JUNAEDI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT

DESA MANDALAWANGI
Jalan Cipabuaran No : 01 Cipatat Kode Pos 40754

Mandalawangi, 09 Januari 2013

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

412 /
/ Ekbang
Biasa
1 (satu) berkas
Permohonan Pencairan dan Rincian
Rencana

Penggunaan

Kepada
Yth, Bapak Gubernur Jawa Barat
Di
B AN D U N G

Bantuan

Keuangan.
Bahwa

berdasarkan Peraturan Gubernur nomor 1 tahun 2012 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2012, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan bantuan keuangan berupa uang sebesar
Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah ) untuk kegiatan Pemberdayaan Desa
Mandiri Energi dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
KEPALA DESA MANDALAWANGI

EDI JUNAEDI

Tembusan :
1. Asisten Administrasi dan Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala BPMPD Provinsi Jawa Barat;
3. Kepala Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat.

K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)
Telah terima dari

Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang sejumlah

====== Seratus Juta Rupiah =======

Untuk pembayaran

Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan

Pengaspalan Jalan Desa di Desa Mandalawangi Kecamatan
Cipatat Kabupaten Bandung Barat.

Bandung, ................. 2013

Yang menerima
Kepala Desa

Materai 6000

Rp. 100.000.000,-

EDI JUNAEDI

K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)
Telah terima dari

Pemerintah Provinsi Jawa Barat

Uang sejumlah

====== Seratus Juta Rupiah =======

Untuk pembayaran

Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan

Pengaspalan Jalan Desa di Desa Mandalawangi Kecamatan
Cipatat Kabupaten Bandung Barat.

Bandung, ................. 2013

Yang menerima
Kepala Desa

Rp. 100.000.000,-

EDI JUNAEDI

CHECK LIST
KELENGKAPAN PENCAIRAN

N
o
1

Kelengkapan
Ada
Tidak
Ada

Kelengkapan

Catatan

Dokumen Surat Permohonan Tertulis

ditandatangani
permohonan
ditujukan kepada Gubernur
a. Dicap organisasi/Lembaga Asli
b. Ditandatangani Kepala Desa Asli

Dokumen Proposal Asli dilengkapi

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Alamat lengkap
Latar Belakang
Maksud dan Tujuan
Sasaran Kegiatan
RAB
Gambar Rencana/Bestek
Foto 0 %
Penutup
Fotocopy no rekening bank BJB
Kwitansi rangkap 4 bermaterai
Surat
Pertanggungjawaban
bermaterai
Fotocopy KTP Kepala Desa dan
Bendahara Desa

...........................,...................................... 2013
Pemohon

( .........................................................)