FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk :
dan atas nama

Alamat :

Telepon/Fax :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan akta pendirian no 15.
Tanggal 8 mei 1984;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Bada usaha yang saya wakili tidak dalam masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

A. Data Administrasi
 1. Nama Badan Usaha :

2. Status : Pusat Cabang

Alamat kantor pusat
:

3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang
:

4 No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris
:
d. Nomor Pengesahan
Kementrian Hukum dan :
HAM
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus badan usaha

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha

1. No. Surat Ijin Usaha ….. : , Tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
E. Izin Lainnya

1. No. Surat Ijin Usaha … : , Tanggal

2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti Laporan Pajak Tahun :
Terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan
terahir)
1) PPh Pasal 21 :
2) PPh Pasal 23 :
3) PPh Pasal 25/Pasal 29 :
4) PPN :
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai :
pengganti huruf b dan c)

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Tahun

No Nama Profesi/keahlian
lahir Pendidikan pekerjaan kerja (Tahun) Sertifikat/ijazah

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas
Status
Jenis atau
Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No Fasilitas/Peralatan/P Jumlah output
tipe pembuatan (%) Sekarang Dukungan
erlengkapan pada saat
Sewa
ini
 I. Data pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Tangal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Ringkasan
Nama Paket Sub Bidang Komitmen Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/Tel No/ Kontr
Nama Nilai Serah
epon Tanggal ak
Terima

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Tanggal Selesai
Pemberi Tugas / Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Pembuat Komitmen
Nama Paket Berdasarkan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progress Terakhir
Bidang/Su Pembuat Komitmen
Nama Paket
No b Bidang Lokasi Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat / No /
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %

L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian Formulir Isian Kualifikasi in saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrative, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 03 September 2018

PT. Trocon Indah Perkasa

Andreanto Suliawan
Direktur