Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

BLANKO PERMOHONAN PENDAFTARAN HAK

TANGGUNGAN / ROYA / CASSIE / SUBROGASI

HAK TANGGUNGAN KE : _________________________________

TANGGAL & NO. APHT : _________________________________
P.P.A.T. : _________________________________
SURAT PENGANTAR PPAT: TANGGAL _________ NOMOR _______
DITERIMA DI KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN BADUNG : _________________________________
NAMA PEMOHON : _________________________________
ALAMAT : _________________________________

MACAM HAK NO. HAK KEL / DESA KECAMATAN

URAIAN TANGGAL NOMOR

BERKAS

DI 305

DI 301

DI 303

DI 308

DI 307
 Perihal : pengantar Dokumen Badung,
Nomor : Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung
di –
tempat

SURATPENGANTAR

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) berkas permohonan roya
beserta dokumen-dokumen lainnya atas

Nama………………………………………………………………, sebagai berikut :

NO STATUS DOKUMENTASI KETERANGAN

1 Asli Sertifikat Hak Atas Tanah dan Sertifikat HT
2 Blanko Penerimaan Permohonan
3 Surat Perintah Setor (SPS)
4 Surat Pengantar
5 Surat Roya dari Kreditor
6 Identitas Diri Pemohon (KTP + KK)
7 SPPT + pelunasan Tahun Berjalan

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

Diterima Petugas Loket Pemohon / Kuasa

Tanggal

(__________________________) (__________________________)

Catatan
- Pada Kolom Keterangan di isi oleh pemohon
- Pada Kolom Status di isi petugas loket (check list)
 Perihal : pengantar Dokumen Badung,
Nomor : Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung
di –
tempat

SURATPENGANTAR
Akta PPAT Nomor : / tgl.

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) berkas permohonan hak
tanggungan beserta dokumen-dokumen lainnya atas

Nama………………………………………………………………, sebagai berikut :

NO STATUS DOKUMENTASI KETERANGAN

1 Asli Sertifikat Hak Atas Tanah
2 Blanko Penerimaan Permohonan
3 Surat Perintah Setor (SPS)
4 Surat Pengantar
5 SKMHT
6
7 Perjanjian Kredit / Pengakuan Hutang
8 Surat persetujuan istri / suami
9 Identitas Diri / KTP + KK para Pihak
- Copy KTP pihak pertama / Krebitor
- Copy KTP pihak kedua / debitor
10 SPPT + pelunasan Tahun Berjalan
11 - Anggaran dasar dan pengesahan atas nama
Kreditor (berlaku untuk BANK)
- Keputusan Gubernur dan Bupati untuk LPD

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

Diterima Petugas Loket Pemohon / Kuasa

Tanggal

(__________________________) (__________________________)

Catatan
- Pada Kolom Keterangan di isi oleh pemohon
- Pada Kolom Status di isi petugas loket (check list)
 No. : Kepada Yth. :

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Badung

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……................................................... tanggal …………………

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konvensi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan………………………………

4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :……………………………………………………...…………………….
Desa / Kelurahan :……………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Nomor Hak :……………………………………………………………………………
Luas :……………………………………………………………………………

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………

∗ Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan
apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER Badung, ...........................

305 Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(__________________________)
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN
PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG
PROVINSI BALI
Jalan Dewi Saraswati No. 3
KUTA - BADUNG

PENERIMAAN PERMOHONAN

301 : PH / HT / RY / B 200 ……. TGL NO.

HAK : MILIK / HGB / HP / HMSRS. NO. /

A.N. :

PENERIMAAN PERMOHONAN TIDAK LENGKAP

Lengkapi Kekurangan
1. Sertifikat Hak Atas Tanah
berkas Sbb:
2. Akta PPAT No.
3. SKMHT No.
4. Keterangan Waris
5. Surat Permintaan Roya
6. Sertifikat Hak Tanggungan
7. Surat Permohonan
8. Surat Pengantar PPAT
9. Identitas yang mengalihkan Hak
10. Identitas yang menerima Hak
11. Identitas Debitor / Kreditor
12. Surat Kuasa Mengurus
13. Ijin-ijin bila perlu (missal dari pemegang HP)
14. Fotocopy PBB Tahun Berjalan
15. Bukti Pembayaran PPH (SSP)
16. Bukti pembayaran BPHTB (SSB)
17. Akta-akta Cessie
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Dilengkapi Tgl. :
Pemohon / Kuasa :
Diterima Tgl. :

PETUGAS :

Tanggal
NO. Jenis Kegiatan Paraf Keterangan
Diterima Diteruskan
1 Penermaan berkas Petugas Loket
2 Pengetikan dan BT
3 Pemetaan
4 Kembali kepada koordinator
5 Kepala Sub Seksi
6 Kepala Seksi
7 Kepala Kantor (Pemisahan/Penggabungan)
8 Penyelesaian DI. 307 dan DI. 208

SELESAI TGL.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa
ada yang dikecualikan,

Badung, ...........................
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai 10.000

( ) 1 ( )

2 ( )

Mengetahui,

( )
 Diisi petugas

KARTU KENDALI

Nama Pemohon
Jenis Permohonan Penerbitan Sertipikat Alamat
Letak Tanah
Roya / HT / Subrogasi Daftar Isian 305 No.

Paraf Tanggal
No Pelaksanaan Kegiatan Ket
Diterima Diteruskan

1 Loket I /Pemeriksaan Kelengkapan Permohonan

2 Paraf SPS
3 Pembukuan Permohonan / Entry Data
4 Loket II / Bendahara
5 Penyiapan Buku Tanah
6 Pencetakan Pendaftaran Buku Tanah / Sertipikat
7 Kasubsi PPP/PPAT
8 Kasi HTPT
9 KAKAN
10 Pembukuan Penyelesaian Pekerjaan & Biaya (DI.208. DI.307)
11 Pengarsipan Buku Tanah
12 Pengarsipan Dokumen/Warkah Pendaftaran
13 Pembuktian/ Penyerahan Sertipikat (DI.301 A)
 Hak Tanggungan (Hari Ke - 7)
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan mengetahui
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahan dan
Pengesahan Badan Hukum, TDP dan yang telah
dilegalisir; bagi badan hukum;
5. Ser pikat HAT/SARUSUN asli;
6. Akta Pemberian Hak Tanggungan (APHT);
7. Salinan APHT yang sudah diparaf oleh PPAT yang
bersangkutan untuk disahkan sebagai salinan oleh
Kepala Kantor untuk pembuatan ser pikat Hak
Tanggungan;
8. Fotocopy KTP pemberi HT (debitur) atau Akta
Pendirian Badan Hukum, penerima HT (Kreditur) dan/
atau kuasanya yang telah dilegalisir;
9. Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan (SKMHT)
apabila Pemberian Hak Tanggungan melalui Kuasa;
10. Surat Pengantar PPAT;
11. Persetujuan PEMEGANG HPL/Hak Milik atas Tanah, e. Surat Kuasa Membebankan Hak
apabila berdiri di atas HPL/Hak Milik.
Keterangan
a. Hak Tanggungan adalah hak
jaminan yang dibebankan pada hak
atas tanah sebagaimana dimaksud
dalamlurah/notaris;
UUPA, berikut atau dak
berikut benda-benda lain yang
merupakan satu kesatuan dengan
tanah itu, untuk pelunasan utang
tertentu, yang memberikan
kedudukan yang diutamakan
kepada Kreditur tertentu terhadap
Kreditur-Kreditur lainnya;
b. Kreditur adalah pihak yang
berpiutang dalam suatu hubungan
utang-utang tertentu;
c. Debitur adalah pihak yang
berhutang dalam suatu hubungan
utang-utang tertentu;
d. Hak Tanggungan ditanda tangani
pada hari ketujuh, apabila hari
ketujuh libur, waktu ditanda tangani
hari kerja berikutnya;
Tanggungan (SKMHT) mengenai hak
atas tanah yang sudah terda ar
wajib diiku dengan pembuatan
Akta Pemberian Hak Tanggungan
(APHT) selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sesudah diberikan, apabila
dak dipenuhi maka SKMHT batal
demi hukum;
f. Perlu dilakukan Plo ng Bidang
Tanah yang dimaksud apabila
belum tervalidasi;
g. Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.
26
 Cassie (Hari Ke - 7)

Persyaratan Keterangan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris;
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan perubahan dan
Pengesahan Badan Hukum, TDP dan NPWP yang telah
dilegalisir; bagi badan hukum;
5. Surat Pengantar dari PPAT;
6. Ser pikat HAT/SARUSUN dan Ser pikat HT asli;
7. Surat tanda buk peralihan (beralihnya piutang)
berupa :
- Akta Cessie atau akta oten k yang menyatakan
adanya cessie tersebut, atau;
- Buk pewarisan
8. Surat permohonan tertulis + materai

Subrogasi (Hari Ke - 7)

Persyaratan Keterangan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas a. Subrogasi, adalah penggan
materai cukup; Kreditur oleh Pihak Ke ga yang
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan melunasi utang Debitur;
mengetahui lurah/notaris; b. Perlu dilakukan Plo ng Bidang
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa Tanah yang dimaksud apabila belum
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir; tervalidasi;
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan dan c. Apabila dokumen fotocopy belum
Pengesahan Badan Hukum, TDP dan yang telah dilegalisir, petugas loket
dilegalisir; bagi badan hukum; mencocokkan dengan aslinya dan
5. Surat Pengantar dari PPAT; membubuhkan paraf.
6. Ser pikat HAT/SARUSUN dan Ser pikat HT asli;
7. APHT (Akta Pemberian Hak Tanggungan);
8. Surat tanda buk peralihan (beralihnya piutang)
berupa :
- Akta Subrogasi, atau akta oten k yang menyatakan
adanya Subrogasi
- Buk pewarisan
9. Surat permohonan tertulis + materai

27
 Roya (Jangka Waktu 5 Hari Kerja)

Persyaratan Keterangan

1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan Perlu dilakukan Plo ng Bidang Tanah
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas yang dimaksud apabila belum
materai cukup; tervalidasi.
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan bermaterai dan
mengetahui lurah/notaris; Apabila dokumen fotocopy belum
3. Fotocopy iden tas pemohon (KTP, KK) dan kuasa dilegalisir, petugas loket mencocokkan
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir; dengan aslinya dan membubuhkan
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan paraf.
Hukum yang telah dilegalisir; bagi badan hukum;
5. Asli Ser pikat Hak Atas tanah dan Ser pikat Hak
Tanggungan dan/atau konsen roya jika ser pikat Hak
Tanggungan hilang;
6. Surat Roya;
7. Fotocopy KTP penerima HT (Kreditur) dan/atau
kuasanya yang telah dilegalisir. (Jika Roya Perorangan)

28