Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PELAYANAN
INFORMASI NILAI TANAH / NILAI ASET PROPERTI

DITERIMA TGL. : __________________________________________________________________

NAMA PEMOHON : __________________________________________________________________

ALAMAT BANJAR : __________________________________________________________________

KEL/DESA : __________________________________________________________________

KECAMATAN : __________________________________________________________________

KABUPATEN : __________________________________________________________________

JENIS DAN NO. HAK : __________________________________________________________________

LETAK TANAH
BANJAR : __________________________________________________________________

DESA : __________________________________________________________________
KECAMATAN : __________________________________________________________________
KABUPATEN : BADUNG

URAIAN NO. DI / BERKAS TANGGAL

NO. BERKAS

DI 305

DI 301

DI 303

DI 307
 No. : Kepada Yth. :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Badung

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……................................................... tanggal …………………

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konvensi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan / Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan………………………………

4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :……………………………………………………...…………………….
Desa / Kelurahan :……………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Nomor Hak :……………………………………………………………………………
Luas :……………………………………………………………………………

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………

 Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan
apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

REGISTER
305 Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(__________________________)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini
memberi kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dan / atau _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan
pendaftaran termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun.
Khususnya kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-
surat yang diperlukan, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa
ada yang dikecualikan,

PENERIMA KUASA PENERIMA KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
SYARAT – SYARAT YANG DILAMPIRKAN

1. Fotocopy Sertipikat Tanah

2. Fotocopy SPPT Tahun Terakhir
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga Pemohon
Persyaratan yang dilampirkan

1 Fotocopy Sertipikat Tanah

2 Fotocopy SPPT Tahun Terakhir
3 Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga Pemohon