KOTA KENDARI
No. Berkas :
SEKTOR KESEHATAN
Checklist Persyaratan
Tracking Berkas :
No Petugas penanggungjawab Tgl/Jam Diterima Tgl/Jam Penyelesaian Paraf
1. Front office
2. Petugas Koordinasi Teknis
a. Petugas SPT
b. Tim Teknis: Survei / Tidak
survey
3. Petugas Penetapan
4. Petugas cetak/arsip izin
5. Front office
Catatan :
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur.
Formulir
PERMOHONAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) AHLI TEKNOLOGI
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu KotaKendari
Di - Kendari
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : _______________________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
Tahun Lulusan : _______________________________________________________________
Status Kepegawaian : PNS / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*coret yang tidak perlu)
No. STR : _______________________________________________________________
Masa Berlaku STR : _______________________________________________________________
Nomor Rekomendasi OP : _______________________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke
1 (satu) / ke 2 (dua) (*coret yang tidak perlu) di lokasi :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM).
Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih
Kendari, .………………………..
Yang bermohon,
( ……………………………….. )
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK
Kendari,
Materai 10000,-
( )
SURAT KUASA
Kendari………………….
Ttd diatas
materai 10000
(....................................) (……………………………)