Anda di halaman 1dari 1

KOPERASI KARYAWAN PT ADMINISTRASI MEDIKA

(KAWANDIKA)
Gedung Ravindo Lantai Mezzanine, Jalan Kebon Sirih Kav.75 RT 001 RW 001 110340
Jakarta Pusat
_________________________________________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU KOPERASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dan NIK : ...........................................................................................................
Alamat Lengkap : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...........................................................................................................
No. KTP/SIM/Passport : ...........................................................................................................
No. Telepon/Handphone : ...........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan diri menjadi Anggota Baru Koperasi Karyawan PT Administrasi Medika
(KAWANDIKA), dan saya bersedia membayar iuran dalam bentuk Simpanan Pokok dan Simpanan
Wajib yang telah ditetapkan oleh Koperasi kepada anggotanya, yaitu :
1. Simpanan Pokok, sebesar Rp 100.000,- yang akan diserahkan pada saat mendaftar menjadi
anggota baru Koperasi. Dengan pembayaran secara Tunai.
2. Simpanan Wajib, sebesar 25.000,- setiap bulan, dengan metode pembayaran : 1 bulan sekali
melalui mekanisme pembayaran ke Rekening Bank Mandiri, No : 1030007513167 a.n
Koperasi Karyawan PT Administrasi Medika (KAWANDIKA).
3. Wajib memahami dan mematuhi AD/ART Koperasi Karyawan PT Administrasi Medika
(KAWANDIKA).
Demikian Surat Permohonan ini saya ajukan.
Jakarta, ................................. 2019
Pemohon,

( ........................................ )

Jakarta, ........................................ 2019


Disetujui oleh,
Ketua, Bendahara,

(.................................. ) (.................................. )

Diisi / Dicatat oleh Pengurus

Tanggal Menjadi Anggota : Nomor Keanggotaan : Paraf / Tanda Tangan Petugas :

Yang harus dilampirkan : * Pas Photo berwarna 3 x 4 : 1 lembar


* Foto Copy KTP / SIM yang masih berlaku

Anda mungkin juga menyukai