Perihal : Permohonan Izin

Salon Kecantikan
Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Keluarahan .........................
di Jakarta
Dengan hormat,

Dengan ini, saya ingin mengajukan permohonan izin operasional salon kecantikan
dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama Pemilik : .................................................................................
2. Tempat /Tanggal lahir : .................................................................................
3. Alamat Rumah :

4. Nama Salon :
5. Alamat Salon :

6. Nama Penanggung Jawab :

7. Pendidikan Penanggung Jawab :
8. Jenis Pelayanan : 1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
5. ..............................................................................
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
7. Izin Ahli Kecantikan [Fotokopi]
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari ahli kecantikan yang
menyatakan kesediaan menjadi penanggung jawab ahli kecantikan
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a) Denah lokasi
b) Denah ruangan praktik
c) Pasfoto ukuran 4x6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar
d) Daftar jenis pelayanan
e) Daftar kelengkapan alat dan produk atau bahan atau obat yang digunakan
f) Biodata penanggung jawab salon kecantikan
10. Jika tanah atau bangunan disewa:
a) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan
tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
b) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih

Jakarta,
Yang memohon

( ....................................... )
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan