PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

LABORATORIUM KLINIK PRATAMA

1. Nama Laboratorium : ................................................................................

2. Alamat : ................................................................................

3. Penanggungjawab : ................................................................................

4. Nama Pemilik : ................................................................................

5. Alamat Pemilik : ................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Nama Pemilik : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Laboratorium: ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KLINIK PRATAMA

BARU/PERUBAHAN/PERPANJANGAN
I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisiformulir isian permohonan Izin Operasional Laboratorium Klinik
Pratama bermaterai Rp. 6000,-
2. Fotocopy KTP Pemilik (Direktur) dan Dokter Penanggung jawab
3. Fotocopy Legalitas Tata ruang(P2R/Ijin Lokasi), IMB
4. Fotocopy Izin Lingkungan atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan
Hidup (SPPL) atau yang dipersamakan;
5. Foto copy STR dan SIP Dokter Penanggungjawab
6. Fotokopi perjanjian kerjasama Pemilik Sarana Laboratorium Klinik Pratama
dengan Dokter Penanggungjawab
7. Fotokopi Surat Rekomendasi teknis izin Operasional Laboratorium Klinik
Pratama dari Dinas Kesehatan
8. Foto copy Izin Operasional sebelumnya apabila mengajukan
perubahan/perpanjangan
9. Semua persyaratan rangkap 2 (dua);

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Sidoarjo,....................................

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Sifat : Kabupaten Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Baru/Perubahan/ SIDOARJO
Perpanjangan Izin Operasional
Laboratorium Klinik Pratama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon : ...........................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir :...........................................................................
3. Alamat :...........................................................................
4. Nama Perusahaan :...........................................................................
5. Jabatan :...........................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Baru/Perubahan/perpanjangan* Izin Operasional

Laboratorium Klinik Pratama, dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Laboratorium Klinik : ...........................................................................
2. Alamat :...........................................................................
3. Dokter Penanggung jawab :...........................................................................
4. SIP Dokter Penanggungjawab:...........................................................................

Sebagai dasar pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemilik (Direktur) dan Dokter Penanggung jawab
2. Fotocopy Legalitas Tata ruang(P2R/Ijin Lokasi), IMB
3. Fotocopy Izin Lingkungan atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL);
4. Foto copy STR dan SIP Dokter Penanggungjawab
5. Fotokopi perjanjian kerjasama Pemilik Sarana Laboratorium Klinik Pratama dengan Dokter
Penanggungjawab
6. Fotokopi Surat Rekomendasi teknis izin Operasional Laboratorium Klinik Pratama dari Dinas
Kesehatan
7. Foto copy Izin Operasional sebelumnya apabila mengajukan perubahan/perpanjangan

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata tidak benar,
maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo,....................................

Ttd/stempel perusahaan
Materai 6000

..................................................
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan /Nama Perusahaan :
Alamat :

Nama Laboratorium Klinik :

Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan
domisili perusahaan / kantor / sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap
menaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. dan apabila dikemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam
pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau
dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .....................20...............

Hormat Kami,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-
(..........................................)