---KOP SURAT PERUSAHAAN---

Nomor : Jakarta, .................

Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Kepada Yth.
Rekomendasi Izin Pinjam Bapak Gubernur DKI Jakarta
Pakai Kawasan Hutan untuk Cq. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu
Pembangunan Fasilitas Umum Pintu Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Non Komersial di-
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
NPWP : ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail : ........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk
Pembangunan Fasilitas Umum Non Komersial. Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan
keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA
atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
6. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]
7. Pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan:
a. Kesanggupan untuk memenuhi semua kewajiban dan kesanggupan
menanggung seluruh biaya sehubungan dengan permohonan
b. Tidak akan melakukan kegiatan sebelum ada izin pinjam pakai kawasan hutan
8. Permohonan izin pinjam pakai kawasan hutan diajukan kepada gubernur
9. Rekomendasi Walikota atau Bupati yang memuat persetujuan atas penggunaan
kawasan hutan yang dimohon, berdasarkan pertimbangan teknis Kepala Dinas
Walikota atau
10. Bupati yang membidangi Kehutanan dan Kepala Balai Pemantapan Kawasan Hutan
11. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a. Proposal struktur organisasi usaha termasuk daftar bahan baku, tujuan produk,
cara pemakaian, dan lain-lain
b. Letak, luas, dan batas areal yang dimohon sesuai fungsi kawasan hutan dan
digambarkan dalam peta
c. Melampirkan rencana kerja penggunaan kawasan hutan dan peta lokasi yang
dimohon skala 1:5.000 atau skala yang Iebih besar
d. Kondisi kawasan hutan yang dimohon antara lain memuat informasi:
i. Fungsi kawasan hutan
ii. Tutupan vegetasi
iii. Perizinan pemanfataan, penggunaan dan/atau pengelolaan
iv. Kondisi sosial dan ekonomi masyarakat setempat
12. Laporan realisasi 5 tahun
Demikian surat Permohonan Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk
Pembangunan Fasilitas Umum Non Komersial ini kami buat dengan data/informasi yang
sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami
bersedia Rekomendasi Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Pembangunan Fasilitas
Umum Non Komersial yang sudah diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab

Materai Rp.6000

(.........................................)
Nama jelas
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha : ...............................................................................................................
Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan (bila :

badan hukum)

Alamat Perusahaan (bila :

badan hukum)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

Jabatan :

Alamat Rumah :

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

MateraiRp. 6000

Stempel Perusahaan

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa