.

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) DAN

NOMOR INDUK BERUSAHA ( NIB )

Pagar Alam, 20.....

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Walikota Pagar Alam
Perihal : Permohonan Surat Izin Up. Dinas Penanaman Modal, Pelayanan
Usaha Perdagangan (SIUP) Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja
Dan Nomor Induk Berusaha (NIB) Kota Pagar Alam
di-
Pagar Alam
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Penanggung Jawab/Direktur :..............................................................................
2. Alamat :..............................................................................
3. No.Telp / HP & E-Mail :..............................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir :..............................................................................

Dengan ini kami mengajukan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan data-
data sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan :.......................................................................................
2. Luas Tempat Usaha :.......................................................................................
3. Alamat Perusahaan :.......................................................................................
a. Desa/Kelurahan :.......................................................................................
b. Kecamatan :.......................................................................................
c. Kota :.......................................................................................
4. Status Tempat Usaha :

1. Milik Sendiri 2. Sewa / Kontrak

3. Lainnya
5. Bentuk Usaha :

1. PT 4. CV
2. BUMN 5. PERSEKUTUAN FIRMA
3. KOPERASI 6. PO

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Photocopy KTP
2. Photocopy NPWP
3. Photocopy Akta Pendirian Perusahaan dan AHU
4. Photocopy IMB
5. Photocopy Kepesertaan atau Tanda Bukti Pembayaran Iuran BPJS Kesehatan
6. Rekomendasi Dinas Perhubungan dan Kominfo ( Khusus Menara Telekomunikasi )
7. Jaminan Keselamatan Warga/Asuransi ( Khusus Menara Telekomunikasi )
8. Pas Foto Warna Ukuran 3x4 ( 2 Lembar )
9. Fotocopi Lunas PBB Tahun Terakhir
10. Surat Pernyataan Penyanding
11. Surat Izin Lingkungan ( SPPL ) dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Pagar Alam
12. Surat Kesesuaian Tata Ruang dari Dinas PU-Tata Ruang Kota Pagar Alam
13. Rekomendasi Dari Dinas Terkait………………………………………………………...

Hormat Kami

Materai Rp. 10.000

 ( )

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

TETANGGA / LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga / lingkungan terdekat dari bangunan/tempat
usaha.............................................................................................................di :

Jalan :........................................................................................
Desa/kelurahan :........................................................................................
Kecamatan :........................................................................................
Kota : Pagar Alam
Pemilik Tanah :........................................................................................

Atas Permohonan :
Nama :..........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :..........................................................................................
Pekerjaan :..........................................................................................
No. KTP :.........................................................................................
Alamat :..........................................................................................
Nama Perusahaan/Badan Hukum :..........................................................................................

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa tidak keberatan/menyetujui. Bangunan/tempat usaha tersebut diatas
Pdengan ketentuan pemilik/penanggung jawab bangunan/tempat usaha harus mentaati hal-hal sebagai berikut :
1. Mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan baik limbah padat, cair, gas, dan suara
2. Menciptakan suasana yang nyaman, sehat, dan bersih pada lingkungan/tempat usaha
3. Mentaati peraturan perundang-undangan
4. Kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagar Alam.......................................
- Sebelah Kanan berbatasan dengan
- Sebelah Kiri berbatasan dengan
- Sebelah Depan berbatasan dengan
- Sebelah Belakang berbatasan dengan
:............................................ ( Materai @Rp. 10.000 )
:............................................ (....................................)
:............................................ (....................................)
:............................................ (....................................)

Mengetahui,
Lurah........................................

.................................................
NIP.
 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
DAN NOMOR INDUK BERUSAHA ( NIB )

Kepada Yth.
Walikota Pagar Alam
Up. Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kota Pagar Alam
di-
Pagar Alam

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Kecil/Menengah/Besar)
dan Tanda Daftar Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia
No……../M-DAG/PER/…/2009.

1. Permohonan SIUP dan NIB

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan /

Penggantian SIUP dan NIB

I. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………….
3. Tempat/tanggal lahir : ………………… /………………………………………………………..
4. Nomor Telp : …………………………………………………………………………….
5. Nomor KTP : …………………………………………………………………….............

II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

2. Bentuk Perusahaan : 1. PT 2. BUMN 3. KOPERASI 4. CV
5. PERSEKUTUAN FIRMA 6. PO
3. Alamat Perusahaan
 Jalan/No. : ……………………………………………………………………
 Kelurahan/Rt/Rw : ……………………………………………………………………
 Kecamatan : ……………………………………………………………………
 Kota : ……………………………………………………………………
 Provinsi : ……………………………………………………………………
4. Kode Pos : …………….....................
5. Nomor Telp/Fax : ……………………………………………………………………
6. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki :.............,Perempuan :..............

III. LEGALITAS PERUSAHAAN

Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

1.Akta pendirian
a. Nama Notaris : ……………………………………………………………………
b. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………
 c. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………
Dari Instansi Berwenang

2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………

IV. KEKAYAAN BERSIH DAN SAHAM

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, : ………………………………………

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)
Modal Bangunan : Rp.
Modal Pematangan Tanah : Rp.
Modal Mesin Dan Peralatan : Rp.
Modal Kerja per 3 Bulan : Rp.
2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)
a. Total Nilai Saham : ……………………………………...
b. Komposisi Kepemilikan saham
- Nasional : ……%
- Asing : ……%

V. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : 1. Pusat 2. Cabang 3. Agen 4. Distributor

5. Perwakilan 6. Lainnya
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ..................................................................
3. Barang/Jasa Dagangan Utama : ..................................................................

Demikianlah Surat Permohonan SIUP dan NIB ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan bersedia
untuk dicabut SIUP dan NIB yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pagar Alam, 20.....

Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan perdagangan*)

Materai Rp.10.000

…………………………………….