KOP SURAT PERUSAHAAN

(Bagi yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO) - PERPANJANGAN

No. Permohonan : Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang
di
MALANG

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................... , ................................................................
Agama : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................RT........./RW...........
Desa/Kel.......................... Kecamatan....................... Kota/Kab ........................
Jenis Kelamin / Status kawin : ......................................................../...................................................................
Telepon / Fax : ......................................................../...................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan : .............................................................................................................................
Alamat Perusahaan : .........................................................................................RT............/
RW............. Desa/Kel..........................
Kecamatan........................Kota/Kab ..........................
No. Telpon Perusahaan : .............................................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan dengan jenis permohonan Perpanjangan
(Pendaftaran Ulang).
Jenis Usaha : .............................................................................................................................
Lokasi Usaha : ..........................................................................................RT.........../RW............
Desa/Kel............................... Kecamatan............................ Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Luas Usaha : .......................... M2
Status Tanah : ...........................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon

(..............................................)
 SYARAT IZIN GANGGUAN (HO) – PERPANJANGAN (Pendaftaran Ulang)

Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui RT/RW);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll) yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang dilegalisir oleh DPMPTSP;
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Surat Pernyataan tidak ada perubahan kegiatan dan luasan usaha;
(10)Surat Izin Lama / HO yang asli (Untuk Perubahan atau Perpanjangan);
 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................................................................
.
Pekerjaan :
....................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamatan............................ Kota / Kab ................................

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Fungsi :
....................................................................................................................................................
Status Tanah :
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :
- IZIN GANGGUAN (HO) – PENDAFTARAN ULANG
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada
surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6000
(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN

1 Utara 1.

2 Timur 2.

3 Selatan 3.

4 Barat 4.

Mengetahui,

RT........................ RW.......................

( .......................................) ( .....................................)
 SURAT KUASA

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang
di
MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota /
Kab .....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota /
Kab .....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................

Untuk mengurus :
- IZIN GANGGUAN ( HO) – PENDAFTARAN ULANG
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Fungsi : ..............................................................................................................................................
Status Tanah : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Malang,.....................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA PERUBAHAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ........................................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................

Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :

Alamat :.........................................................................................................................................
RT / RW :............................... / ......................................
Desa / Kelurahan :.........................................................................................................................................
Kecamatan :......................................................................................................... Kabupaten Malang
Luas :............ M2
Status Tanah : No .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendaftaran ulang permohonan Izin Gangguan (HO) yang saya
ajukan tidak mengalami perubahan kegiatan maupun luasan usaha dan sesuai dengan Izin Gangguan (HO) yang
lama/sebelumnya.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini

Malang, ................................
Yang membuat pernyataan

Materei Rp. 6000

( .......................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Permohon : ................................................................................................................................

Alamat Pemohon : ................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................
Alamat Tempat Usaha : ................................................................................................................................
Nama Usaha : ................................................................................................................................

Malang, ................................................
Pemohon,

( .................................................)